A.

Asuhan Keperawatan Pasien Menjelang Ajal

1) Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas Pasien
Seorang perempuan berusia 55 tahun didiagnosis kanker dengan stadium 4.
2) Identitas Penanggung Jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat, hubungan dengan
pasien): Tidak Terkaji.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pembengkakan dan nyeri pada mamae sebelah kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pembengkakan dan nyeri pada mamae sebelah kiri. Pasien lemah, kurang
makan, mual dan muntah serta sesak. Pasien kurang bersemangat dan meringis
kesakitan. Terdapat luka pada mamae dengan karakteristik luka banyak slough,
berbau dan mudah terjadi perdarahan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
c. Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Tidak terkaji
2. Pola Nutrisi dan Cairan
Pasien lemah, kurang makan, mual dan muntah.
3. Pola Eliminasi
Tidak terkaji
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Tidak terkaji
5. Pola Tidur dan Istirahat
Tidak terkaji
6. Pola Persepsi Kognitif
 Tidak terkaji
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien kurang bersemangat dan meringis kesakitan.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Tidak terkaji
9. Pola Mekanisme Koping
Tidak terkaji
10. Pola Hubungan
Pasien merupakan seorang janda beranak 2. Kedua anaknya masing-masing
berusia 12 dan 10 tahun. Kebutuhan harian dibantu oleh keluarga dan
lingkungan tempat tinggal pasien.
11. Pola Keyakinan dan Spiritual
Tidak terkaji
d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pasien lemah, kurang makan, mual dan muntah serta sesak. Pasien kurang
bersemangat dan meringis kesakitan. TD: 110/70 mmHg, frekuensi napas 24
x/menit, frekuensi nadi 75 x menit. Terpasang oksigen 4 l//menit dengan nasal
kanul.
2. Sistem pernapasan
Frekuensi napas 24 x/menit. Pasien sesak. Terpasang oksigen 4 l//menit
dengan nasa kanul. Pemeriksaan Diagnostik: metastase ke paru.
3. Sistem kardiovaskuler
TD: 110/70 mmHg, frekuensi nadi 75 x menit.
4. Sistem pencernaan
Pasien lemah, kurang makan, mual dan muntah.
5. Sistem musculoskeletal
Tidak terkaji.
6. Sistem integument
Terdapat luka pada mamae dengan karakteristik luka banyak slough, berbau dan
mudah terjadi perdarahan.
e. Pemeriksaan Laboratorium
- Hemoglobin: 6 gr/dl
- Leukosit: 16.000 gr/dl
 Nilai normal leukosit berada pada kisaran 4.000-11.000 mm3. Normalnya
jumlah leukosit Leukosit terdiri dari enam jenis, dan berperan dalam sistem
imun. Sel neutrofil, eosinofil, basofil dan monosit termasuk dalam sistem imun
nonspesifik, sedangkan sel limfosit termasuk dalam sistem imun spesifik. Sel
basofil berperan dalam respon peradangan. Sel eosinofil berperan dalam respon
terhadap penyakit parasitik dan alergi. Sel neutrofil berperan dalam pertahanan
awal imunitas non spesifik terhadap infeksi bakteri. Sel limfosit berperan
dalam membentuk antibodi yang bersirkulasi di dalam darah atau dalam sistem
kekebalan seluler. Sel Monosit mengalami proses pematangan menjadi
makrofag setelah masuk ke jaringan. Sel makrofag berperan dalam
membersihkan tubuh dari sel mati dan debris lainnya (Bakhri, 2018).
f. Pemeriksaan Diagnostik: metastase ke paru

Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Problem

DS: Faktor biologis: gangguan Ketidakseimbangan nutrisi
metabolisme
- Klien kurang dari kebutuhan
mengatakan tubuh
tidak nafsu
makan
DO:
- Berat badan
menurun
Pasien mual dan muntah
DS: Ulkus akibat hyperplasia Kerusakan Integritas
(penekanan/desakan tumor Jaringan
- Mengeluhkan nyeri ke jaringan luar) pada sel
mammae menyebabkan
pada
penekanan pada jaringan
mammae sekitar
(payudara) sebelah
kiri

DO:

- Adanya
pembengkakan dan
nyeri pada mamae
sebelah kiri.
- Terdapat luka pada
mamae
 dengankarakteristik
luka banyak
slough, berbau dan
mudah terjadi
perdarahan.
- TD: 110/70
mmHg,
frekuensi napas 24
x/menit, frekuensi
nadi 75 x menit.
- Pasien didiagnosis
kanker dengan
stadium 4.
Leukosit: 16.000 gr/dl

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor
biologis: gangguan metabolisme.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka kanker (luka pada mamae
kiri).

No Diagnosa NOC NIC

Setelah dilakukan Manajemen
Ketidakseimbangan nutrisi:
tindakan Nutrisi (1100) :
kurang dari kebutuhan
keperawatan 1. Monitor
b/d
Manajemen nutrisi kecenderungan terjadinya
biologis:
selama 3 x 24 jam, penurunan dan
metabolisme
diharapkan nutrisi kenaikan berat badan
klien terpenuhi 2. Tentukan status gizi pasien dan
dengan kriteria kemampuan pasien untuk
hasil: memenuhi kebutuhan gizi
1. Mampu 3. Identifikasi adanya alergi atau
2. Mengidentifikasi intoleransi makanan yang dimiliki
kebutuhan nutrisi pasien
3. Adanya 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. peningkatan berat terkait asupan diet yang diperlukan
badan sesuai 5. Kolaborasikan bersama dokter
 terkait pemberian obat-obatan
dengan tujuan
sebelum makan
5. Malnutrisi tidak
terjadi

6. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang
terlalu signifikan
Setelah dilakukan Perawatan Luka (3660) :
Kerusakanintegritas
tindakan 1. Ganti balutan sesuai dengan
jaringan berhubungan
keperawatan jumlah eksudat dan drainase.
dengan luka kanker
selama 3x24 jam 2. Monitor
(luka pada mamae kiri).
diharapkan karakteristik luka termasuk drainase,
intoleransi warna, ukuran dan bau.
aktivitas dapat 3.Mengukurkan luas luka yang
teratasi dengan sesuai.
kriteria hasil 4.Membersihkan dengan normal
sebagai berikut: saline atau pembersihan yang
tidak bercun dan tepat.
Penyembuhan Luka:
5.Memberikan perawatan pada
Sekunder (1103)
ulkus pada kulit yang diperlukan.
1. Mamae klien
6.Mengoleskan salep yang sesuai
yang awalnya
dengan lesi.
bergranulasi (5)
7.Mempertahanka n teknik balutan
menjadi sedang
steril ketika melakukan
(3)
perawatan luka dengan tepat.
2. Pembentukan
Mereposisi pasien setidaknya 2
bekas luka pada
jam, dengan tepat.
awalnya (5)
berkurang
menjadi 3)
3. Drainase
purulen
(1) menjadi terbatas
(4)
4. Pada awalnya
jaringan
mengalami
 nekrosis sangat
besar (1)
menjadi tidak
ada (5)

5. Bau busuk
pada luka
yang sangat
berbau (1)
berubah
menjadi tidak
ada (5)