PEMERINTAHAN KABUPATEN ……………………..

KECAMATAN …………..
DESA ………………….
RT .. RW… DUSUN………………………..
Nomer kode desa/kelurahan ………………

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomer : ……/……../…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT….. RW….. Dusun …………………..
Desa………………….. Kecamatan………………. Kabupaten
………………………………………………………..menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat dan Tanggal lahir : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : …………………………………..
Status : ……………………………………
Surat bukti diri : KTP Nomor …………………………………………..
KK Nomer …………………………………………….
Alamat tempat tinggal :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/pengantar ini

dibuat untuk keperluan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….................................
Dan berlaku mulai …………………………………………………sampai dengan
……………………………………

Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan

dengan benar dan penuh tanggung jawab.

………………………,……………………2021
Ketua RT….. RW…..

( )