FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS NO

Nama Puskesmas : Bontokassi Kelurahan/desa :

Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/Dusun :
Agama : No. Telepon/Hp :
Desa : Tanggal Pengkajian:
Nama Pewawancara: NamaYang diwawancarai :

I. IDENTITAS DAN STATUS KESEHATAN KELUARGA (Kepala Keluarga tidak termasuk)

Umur/tgl Hub. Pendidik Penam Riwayat
lahir Aga konjun Riwayat Prot Alat Olah
No Nama Dgn an Pekerjaan Keluhan TB BB TD N S P
gtiva
pilan
penyakit
penyakit
esa bantu raga
Tidur Analisa masalah Ket.
ma umum keturunan
L P KK terakhir

Asuhan Keperawatan Komunitas dan Pencatatan Pelaporan 1

OBSERVASI
1. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas: a. Ya b. Tidak
2. Jenis rumah : a. Permanen b. Semi Permanen c. Panggung/Kayu d. Lain-lain
3. Jenis lantai : a. Tanah b. Tegel/Keramik c. Plester d. papan E Lain-
lain
4. Dinding rumah terbuat dari : a. Tembok penuh b. Papan kayu c. Bilik d. ½ tembok E
Lain-lain
5. Apakah terdapat ventilasi/ jendela ? a. Ya b. Tidak
6. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : a. Ya b. Tidak
7. Kebersihan dalam rumah : a. Bersih b. Tidak bersih
8. Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. banyak sisa makanan b. Sampah c. Pasir d. Debu
9. Kebersihan halaman : a. Bersih b. Tidak bersih c. Tidak ada halaman
10. Vektor penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan kesehatan :
a. Lalat b. Nyamuk c. Kucing d. Anjing e. Unggas f. Kecoa
11. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC : a. < 10 m b. > 10 m
12. Kualitas fisik air minum : (Tandai boleh >1)
a. Jernih b. Keruh c. berwarna d. berasa e. berbau f. berbusa
13. Tempat penampungan air : a. Tertutup b. Terbuka
14. Keadaan gentong / bak mandi : (Tandai boleh >1)
a. Berlumut b. Tidak berlumut c. Ada jentik nyamuk d. Tidak ada jentik
15. Tempat penampungan sampah : a. Ada b. Tidak ada
16. Bila Ada, keadaan tempat penampungan sampah :
a. Banyak lalat b. Bau busuk c. Banyak kecoa d. Terpelihara
17. Jarak pembuangan sampah: a. > 100 m b. < 100 m
18. Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/dapur/tempat cuci :
a. penampungan tertutup di pekarangan/SPAL b. penampungan terbuka di pekarangan
c. penampungan di luar pekarangan d. tanpa penampungan (di tanah)
e. langsung ke got/sungai
19. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
a. Dapat dilewati mobil sepanjang musim b. Dapat dilewati hanya sepeda motor
c. Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau d. Hanya bisa dengan jalan kaki e. Lain2, sebutkan :
……………………………..
20. Berapa jarak sarana pelayanan kesehatan terdekat dari tempat tinggal anda?
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. > 5 km

II. LINGKUNGAN FISIK

B. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik pribadi b. Asrama c. Kontrak d. Menumpang e. Lain-lain
2. Jumlah kamar ? Uraikan ...........
3. Luas rumah ? ..........m x ..........m
4. Bila terdapat ventilasi/jendela, apakah dibuka setiap hari ?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah, Alasan.................................................................
5. Pemanfaatan halaman :
a. Dimanfaatkan, sebutkan............................. B Tidak dimanfaatkan
6. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? a. Ya b. Tidak
Jika Tidak, Alasan :…………………………………………………………………………………………………….

C. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
a. Sumur pompa b. Sumur gali c. Sungai d. Mata air
e. Air hujan f. PAM g. Lain2, sebutkan ………….
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu? a. Ya b. Tidak
Jika jawabannya Tidak, Alasan :………………………………………………………………………………
3. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
a. Sumur pompa b. Sumur gali c. Sungai d. Mata air
e. Air hujan f. PAM g. Lain2, sebutkan ………….

4. Frekuensi membersihkan penampungan air (kebutuhan rumah tangga) :

a. seminggu 1-2x b. > 2x seminggu c. Sebulan 1x d. Tidak pernah e. Lain-lain,
sebutkan……..

D. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
a. Dikumpulkan dan dibakar b. Di sungai c. Ditimbun dalam tanah
d. Sembarangan e. Di laut f. Di selokan g. Pembuangan sampah umum
2. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :
a. Ditutup b. Dibuang di tempat penampungan sampah c. Ditimbun d. Lainnya,......

Asuhan Keperawatan Komunitas dan Pencatatan Pelaporan 2

 E. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa
Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
a. Selokan/kolam/sawah b. Pantai/tanah lapang/kebun/halaman c. Lubang tanah
d. Sungai/danau/laut e. Lain2 : .........................

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 300.000 b. Rp. 300.000 – Rp. 500.000
c. Rp. 600.000 – Rp. 1 juta d. Rp. 1 juta – Rp. 2 juta f. > Rp. 2 juta
2. Apakah memiliki kartu pembiayaan kesehatan:
a. Askes b. Jamkesmas c. BLT e. SKTM f. lainnya,….
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
a. Pasar b. Bank c. KUD d. Perusahaan e. Lain2

IV. TRANSPORTASI
Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk bepergian :
a. Mobil/motor pribadi b. Pete2 c. Sepeda d. Ojek/Becak e. Lain2 : ..........................

V. PENDIDIKAN
1. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah ? a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
a. UKS b. UKGS c. Dokter kecil d. PMR e. Pemeriksaan kesehatan f. Lain-lain,....

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Dimana keluarga sering memeriksakan kesehatannya ?
a. Puskesmas b. Rumah Sakit c. Dokter Praktek d. Dukun
e. Perawat/Mantri f. Bidan g. Posyandu h. Pustu ( i ) Lain-lain:.....................
2. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
a. Ya, 1 bulan sekali b. Ya, >1 bulan sekali c. Ya, Jika dipanggil d. Tidak Pernah
3. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( a ) Ya ( b ) Tidak
4. Jika jawban no.3 adalahYa, dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
a. Radio b. Televisi c. Koran / Majalah d. Papan pengumuman RW / desa
e. Penyuluhan Puskesmas / posyandu f. Mahasiswa KKN/PBL g.Lain2 : ……………………….......
5. Bagaimana anggapan saudara tentang pelayanan kesehatan di puskesmas?
a. Baik b. Kurang baik, Alasan,........................................................................
6. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
a. Ya, secara Individu b. Ya, secara berkelompok c. Tidak,.........
7. Jika jawaban no. 6 adalah Ya. Kira-kira topik seperti apa yg anda butuhkan dan apa
alasannya? ........................................................................................................................................................

VII. PEMENUHAN NUTRISI KELUARGA

1. Komposisi makanan yang dimakan oleh keluarga setiap harinya bervariasi? A. Ya b. Tidak
2. Frekwensi makan keluarga minimal:
1. 1x/hari b. 2x/hari c. 3 x/hari d. 4x/hari
3. Apakah anggota keluarga biasa makan bersama? A. Ya b. Tidak
4. Bagaimana cara mengolah makanan sehari-hari? .............................

VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA (diisi jika keluarga mempunyai bayi / balita) :
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA(jika jumlah balita >2 dlm keluarga, maka masing2 dibuatkan data scr
terpisah)
1. Berapa PB dan BB bayi/balita saat lahir? TB: .............cm BB:...........Kg
2. TB/PB dan BB bayi/balita saat sekarang? TB: .............cm BB:...........Kg
3. Apakah ibu rutin menimbang bayi / balita setiap bulan ? a. Ya b. Tidak, alasan........................................................
4. Apakah Bayi / Balita ibu mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir?
a. Meningkat setiap bulan b. Datar setiap bulan c. Tidak menentu (naik-turun)
d. Menurun setiap bulan e. Tidak tahu f .Lain - lain sebutkan,…....................
5. Apakah bayi ibu diberi ASI Eksklusif: a. Ya b. Tidak
Jika Tidak, alasannya :
a. Produksi ASI kurang b. Ibu bekerja c. Ibu sakit d. Estetika
e. Bayi tidak mau makan f. Puting tidak normal g. Lain-lain, sebutkan...................
6. Hingga umur berapa ibu berencana memberikan ASI kepada bayinya?
a. 3 bulan b. 6 bulan c. > 6 bulan d. lain-lain...................................
7. Apakah ibu rutin melakukan perawatan payudara selama menyusui? a. Ya b. Tidak

Asuhan Keperawatan Komunitas dan Pencatatan Pelaporan 3

 Jika Tidak, Alasannya ......................................................
8. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan payudara ke petugas kesehatan? a. Ya b. Tidak
Jika Tidak, Alasannya ......................................................
9. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI pada bayi ? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, sejak bayi umur berapa? .................................
Jika Tidak, alasannya .................... …………………
10. Berapa kali bayi/ balita diberi makan dalam sehari : a. 1x b. 2x c. 3x d. >3x e. lain-lain
11. Jenis makanan yang dimakan bayi / balita setiap hari : ………………………………………
a. Makanan pokok saja (ASI/ bubur/ nasi) b. Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur / buah
c. Lengkap semua sumber gizi + Susu d. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………
12. Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Jenis makanan/minumannya adalah ......................................................
13. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
a. Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.
b. Masak sendiri c. Lain-lain, sebutkan………………………………...
14. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : a. Ya b. Tidak
Jika tidak, Alasannya ..................................................
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
a. Batuk – batuk/pilek b. Demam c. Penyakit kulit (kudis, kurap, gatal, bisul)
d. Kejang-kejang karena panas tinggi e. Diare f. Lain-lain, ………………..

B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? a. Ya b. Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah didapatkan adalah :
a. BCG b. DPT1, Hb I - Polio I c. DPT2 , Hb II – Polio II
d. DPT3, Hb III – Polio III e. Polio IV f. Campak

Bila Tidak, alasannya ?

a. Takut b. Sedang sakit c. Tidak sempat
d. Tidak tahu manfaat imunisasi e. lain-lain, sebutkan…………….........................

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA (Jika dalam keluarga ada anak umur >6 tahun – 17 tahun)
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami masalah makan ? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, alasannya ……………………………………..
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur / istirahat) :
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
a. Batuk – batuk/pilek b. Demam c. Penyakit kulit (kudis, kurap, gatal, bisul)
d. Kejang-kejang karena panas tinggi e. Diare f. Lain-lain, ………………..

B. KESEHATAN REMAJA
1. Masalah apa yang sering dialami anak remaja saudara ?
a. Kesulitan belajar b. Sering begadang c. Kurang percaya diri
d. Kurang bisa bergaul e.Lain-lain, ……….......
2. Apakah anak remaja anda mempunyai kebiasaan merokok ? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, berapa bungkus/hari ...................................
3. Jika memiliki masalah pribadi, apa yang biasa dilakukan oleh anak remaja saudara ?
a. Bercerita pada teman b. Marah / mengamuk c. Bercerita pada orang tua d. Mengurung diri
e. Bercerita pada saudara f. Lari dari rumah g. lain-lain, ..........................................................................
4. Apakah saudara/anak remaja saudara pernah mendapat informasi tentang tumbuh kembang remaja? a. Ya b. Tidak
5. Apakah saudara/anak remaja saudara pernah mendapat informasi tentang narkoba ? a. Ya b. Tidak
6. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan anak remaja saudara :
a. Karang taruna b. Membantu orang tua
c. Ke masjid / majelis ta’lim d. Berolah raga e. Lain-lain, ………………………………………

X. MASALAH MATERNAL DAN KB (Jika dalam keluarga ada ibu hamil)

A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
a. Ya, usia < 20 tahun, b. Ya, usia 20 – 35 tahun, c. Ya, usia > 35 Tahun d. Tidak ada
Jika Ya, (Lakukan Pemeriksaan berikut)
TB: ………..cm BB: ………..Kg TD: .…………….mmHg LILA: ................
2. Apa jenis golongan darah ibu ? a. A b. B c. AB d. O e. Tidak
tahu
3. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan di tempat pelayanan kesehatan ? a. Ya b.
Tidak
Jika Ya, apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan usia kehamilan? .....................
4. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : a. Ya ( b ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( a ) Dukun b. Bidan desa (c ) Puskesmas ( d ) RB / Praktik swasta

Asuhan Keperawatan Komunitas dan Pencatatan Pelaporan 4

 Dan sudah berapa kali ? a. 1 kali b. 2 kali (c ) 3 d. 4 kali
Jika Tidak, alasannya? ................................................
5. Riwayat kehamilan sebelumnya : a. hiperemesis b. pre eklamsia c. Lainnya,............
6. Riwayat Persalinan sebelumnya: a. Perdarahan b. Kejang c. Lainnya,...................
7. Ini adalah kehamilan yang ke : .......
8. Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang : a. > 3 tahun b. < 3 tahun
9. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : a. 1 – 3 bulan (b ) 4 – 6 bulan c. 7 – 9 bulan
10. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :
a. Ya b. Tidak, Jelaskan alsannya…………………
11. Apakah ada penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( a ) Ya b. Tidak
Jika Ya, penyakit apa?
a. Jantung b. Anemia c. Hipertensi d. DM e. Lain-lain, sebutkan................
12. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi: a. Ya ( b ) Tidak
Jika Ya, berapa kali?
Jika Tidak, alasannya?
13. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar kehamilan? ( a )Ya ( b ) Tidak
Jika Ya, oleh siapa?
a. Bidan b. Perawat puskesmas c. Kader kesehatan
d. Mahasiswa KKN/PBL e.Lain-lain, .......
14. Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh tandai >1)
a. Perawatan payudara b. Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir c. Gizi ibu hamil & menyusui
d. Senam hamil/nifas e. ASI/Gizi bayi f . Persiapan persalinan g. Lain-lain………………
15. Observasi Keadaan ibu, apakah anemia atau tidak.Kondisi Ibu a. Anemia b. Tidak anemia

B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur/PUS dalam keluarga)
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak sama sekali c.Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang saat ini digunakan :
a. Pil b. AKDR c.Kondom d. Suntik e.Susuk f.Lain2,………………
Bila tidak/ belum menjadi akseptor KB, alasannya :
a. Takut efek samping b. Alasan agama c ) Dilarang pasangan
d. Sakit e.Tidak tahu guna KB ( f ) Ingin punya anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak lagi menjadi akseptor KB, alasannya :
a. Tidak cocok b. Lain-lain, sebutkan : ………………..

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya, uraikan!
Umur Usaha yg dilakukan klg untuk
No Nama Klg Keluhan yang dirasakan mengurangi keparahan
L P penyakit (modern/tradisional)

XII. MASALAH LANSIA (diisi jika dalam keluarga terdapat lansia)

1. Berapa usia lansia :( a ) 45 – 59 tahun ( b ) 60 – 70 tahun ( c ) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri? ( a ) Ya ( b ) Tidak

Asuhan Keperawatan Komunitas dan Pencatatan Pelaporan 5

 Jika Ya, apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, alasannya ............................................................................
3. Apakah lansia mendapat nutrisi dan cairan dalam jumlah yang cukup ? a. Ya b. Tidak
4. Apakah lansia menikuti kegiatan social, seperti:
a. Kelompok lansia b. keagamaan c. arisan d. lainnya………………
5. Apakah lansia mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak
6. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan dalam setahun terakhir :
( a ) 1X (b ) 2X ( c ) 3X ( d) Kalau sakit saja
( e ) Tidak pernah ( f ) Lain-lain, ............

XIII. PSIKOSOSIAL
1. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah (a) ayah (b) ibu (c)anak tertua (d) Lainnya …………
2. Penyelesaian masalah dalam keluarga dilakukan dengan cara (a) musyawarah (b) lainnya ………….
3. Observasi, apakah hubungan antara anggota keluarga erat ? ………………………….

XIV. KESEHATAN JIWA (Diisi jika dalam keluarga yang memiliki anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa)
1. Keluhan fisik yang diduga berkaitan dengan masalah kejiwaan
(a) antung berdebar/tenggkuk pegal/darah tinggi (b) uluhati sakit/perut sakit/kembung/berak-berak
(c). Sesak nafas,/bengek/asma/mengik (d). Gatal-gatal/eksim
(e). Encok/pegal-pegal/sakit kepala/kejang (f) banyak keluar keringat/gangguan haid/gugup
(g). Keputihan
2. Keluhan yang berkaitan dengan masalah alam perasaan, pikiran, perilaku:
(a) Gejala psikologis: waham,halusinasi,inkoheren, katatonia, perilaku kacau
(b) Gejala ansietas: cemas, panik, gelisah, takut, obsesi, kompulsif
(c) Gejala depresi: murung, tak bergairah, putus asa, menarik diri, idea kematian
(d) Gangguan perkembangan anak dan remaja (e). Penggunaan zat psikoaktif
(f). Gejala retardasi mental
(g). Gejala epilepsy

XV. APAKAH ADA KELUARGA PERNAH MENDAPAT PENGOBATAN

Penyakit TBC Diare/Tipoid Hipertensi Rematik Penyakit lain / Nama Penyakit
Tidak
Ya
Jika ya,siapa?
Jika ya,tahu cara
mencegah

XVI. APAKAH ADA KELUARGA YANG MEROKOK

A. ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
B. Siapa yang merokok ( 1 ) Suami ( 2 )Anak　 ( 3 )Lainnya :………………..
C. Berapa batang sehari? ( 1 ) 1-5 ( 2 ) 6- 10 ( 3 )＞11
D. Merokokdimana ?Apakah di dalam atau di luar rumah?
( 1 ) Di dalam dan luar rumah ( 2 ) Di luar saja

XVII. Yang lain

A. (Makanan dan gizi) Apakah makan sayur setiap hari? (1) Ya (2) Tidak
B. (Gigi) Apakah ada anggota keluarga yg mengalami gigi berlubang sekarang? (1) Ya :Siapa KK (2) Tidak
C. Apakah sikat gigi minimal 2 kali sehari? (1)Ya (2) Tidak

XII. KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :　

1 Menerima petugas puskesmas

2 Menerima yankes sesuai rencana
3 Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4 Memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
5 Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

Kemandirian I Jika memenuhi kriteria 1& 2

Kemandirian II Jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
Kemandirian III Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
Kemandirian IV Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Asuhan Keperawatan Komunitas dan Pencatatan Pelaporan 6

Asuhan Keperawatan Komunitas dan Pencatatan Pelaporan 7