FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan :Tidak bekerja
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir :SMA
Alamat : Jl. Sei. Jingah
No. Regester : 423xxx
Tanggal MRS :11 oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 11 oktober 2021
Diagnosa Keoperawatan : Abdominal pain EC ISK

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 10 okteber 2021. Saat masuk ke rumah sakit pasien mengeluh
nyeri dada sampai keperut, dan pasien juga mengeluh nyeri saat buang air kecil. Pasien
mengatakan badan pasien terasa sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat ini pasien mengeluh nyeri pada saat buang air kecil.
P: nyeri pada saat buang air kecil
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di perut bagian bawah
S: skala nyeri 4 dari (1-10)
T: nyeri hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mengeluh merasa sakit dada saat pasien bersendawa sudah dirasakan selama 3 tahun yang
lalu sampai sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien memiliki penyakit diabetes

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : pasien tidur slema 6 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari.
2. Waktu Bangun : pasien bangun pada jam 6 pagi dan jam 3 sore.

9
 3. Masalah tidur :
pasien tidak ada masalah pada tidurnya
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
dengan lingkungan yang tenang, dan pada saat diberikan obat analgesik.

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Pasien bangun apabila dibangunkan

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Pasien BAB 2x sehari
2. BAK : P a s i e n B A K 4 - 5 k a l i s e h a r i
3. Kesulitan BAB/BAK : P a s i e n m e r a s a n y e r i p a d a s a a t
B A K
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :Dengan cara diberikan obat analgesik
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan :
Pasien makan ½ porsi makanan dari rumah sakit 3x sehari
2. Waktu Pemberian Makan : p a g i , s i a n g , d a n s o r e
3. Jumlah dan Jenis Cairan :
Jumlah cairan yang masuk 2000 cc dengan cairan infus.
4. Waktu Pemberian Cairan :
Selama 24 jam
5. Pantangan : Tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : Tidak
7. Upaya mengatasi masalah : T i d a k a d a m a s a l a h
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan : Baik
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : B a i k
3. Pemeliharaan Kuku : Baik
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Komuniasi : K o o p r a t i f
2. Orang yang paling dekat dengan Klien :
Adik perempuan dari orang tua pasien
3. Rekreasi :
Hobby : M e m a n c i n g
Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien sedikit khawatir dengan keadaannya
Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : pasien berinteraksi dengan baik
Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : adik perempuan dari orang tua pasien
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien rajin beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : p a s i e n y a k i n a k a n k e s e m b u h a n n y a
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
Keadaan umum baik
Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,6 Nadi : 57
Tekanan darah : 103/68 Respirasi : 20
Tinggi badan : 160 Berat Badan : 5 0
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Bulat
Ubun-ubun : Normal
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut : Cukup rapi
Penyebaran dan keadaan rambut : Baik
Bau : Tidak
Warna : Kuning
c. Wajah : Simetris
Warna kulit : coklat
Struktur Wajah : Simetris

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Simetris kiri dan kanan
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Simetris
c. Konjunctiva dan sclera :
Ananemis / normal
d. P u p I l :
Simetris
e. Kornea dan Iris :
Berwarna hitam
f. Ketajaman Penglihatan / Visus : Normal

g. Tekanan Bola Mata : Normal

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Simetris/Normal
b. Lubang Hidung :
Normal
c. Cuping Hidung :
Normal
 4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Simetris
Ukuran Telinga : Normal
Ketegangan telinga : tidak ada
b. Lubang Telinga : Normal
c. Ketajaman pendengaran :
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Bersih
b. Keadaan Gusi dan Gigi
Bersih
c. Keadaan Lidah : Bersih
Leher :
a. Posisi Trakhea : Normal
b. Tiroid : Tidak ada
c. Suara : Normal
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada
e. Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
f. Denyut Nadi Coratis : Normal

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warana : coklat
d. Turgor : cukup baik
e. Tekstur : sedikit kasar
f. Kelembapan : kering
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :

Normal
b. Warna payudara dan Areola :
Coklat
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
Tidak ada
d. Axila dan Clavicula :
Normal
E. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris kanan dan kiri
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/ menit
- Irama : Teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
Tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Sama kanan dan kiri

b. Perkusi :
Sonor
c. Auskultasi
- Suara
nafas : Tidak ada tambahan suara nafas
- Suara Ucapan : Normal

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Palpasi : Normal
- Ictus Cordis : Normal
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Timpani
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : lup
- Bunyi Jantung II : dup
- Bising/murmur : Tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 57x/ menit

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : Tidak ada
 b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 28x/ menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : aAda pada bagian abdomen bawah
- Benjolan /massa : Tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada
- Hepar : Normal
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Normal

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : Bersih
b. Meatus Urethra : Normal
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : Ada
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak ada
c. Perenium : Normal
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot : Simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ada
c) Kekuatan otot : 5 5

5 5

d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

Tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : E4 V5 M6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : Normal
3. Fungsi Sensorik : Normal
4. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Normal
b) Refleks Patologis : Normal

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : Baik
b. Orientasi : Baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : Baik
d. Persepsi : Baik
e. Bahasa : Bahasa pasien mudah dipahami
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 10-10-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
CAST /LPK
HYALLINE /LPK
CAST /LPK
HYALLINE /LPK
CAST /LPK
GRANULAR /LPK
CAST /LPK
GRANULAR /LPK
SEL JAMUR /LPK
SEL JAMUR /LPK
BAKTERI
BAKTERI
CA. OXALAT
CA. OXALAT

Tanggal 10-10-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 13.61 3-11 ribu/uL Impedance
HEMOGLOBIN 14.8 12-15 g/dl Impedance
HEMATOKRIT 39.7 36-48 % Analyzer
ERITROSIT 5.20 H 4-5 Juta/uL calculates
TROMBOSIT 207 150-400 Ribu/ul Impedance
EOSINOFIL 0.1 L 2-4 % Impedance
LIMFOSIT 5.4 % Impedance
BASOFIL 0.2 %
MONOSIT 4.3 %
NEUROTROFIL 90.0 H 46-73 %
MCH 28.5 25.0-35.0 pg Impedance
MCV 76.3 75.0-100.0 fl Analyzer
MCHC 37.3 H 31-37 g/gl calculates
IG 0.7 0.7 % Analyzer
P-LCR 18.3 18.3 % calculates
Analyzer
KIMIA KLINIK calculates
FUNGSI GINJAL
UREUM 24.3 15-45 mg/dl
CREATININE 0.6 0.6-1.0 mg/dl
FUNGSI HATI
SGPT 19 10-32 u/l
SGOT 22 8-31 u/l Urease
METABOLIK (color/uv)
ENDOKRIN 86 70-115 mg/dl Jaffe
GLUCOSE
SEWAKTU IFFC
IFFC

Glucose oxidase
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan USG Tanggal 10-10-2021
Hasil:
Ren Dextra : ukuran 8,47x4,8cm, echocortex homogen, batas cortex medulla tegas, sistem
pelviocalices melebar grade I. batu/kista (-)
Ren Sinistra : ukuran normal, echocortex homogen, batas cortex modula tegas, sistem pelviocalices
melebar, batu/kista (-)
Vesica urinaria: mukosa regular, batu/clt (-)
Prostat: echoparenkim homogen, nodul/kista/klasifikasi (-)
Kesimpulan:
Hidronefrosis dextra grade 1

TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis Manfaat Efek Samping
1. Infus RL 30 Tpm Mengembalikan Nyeri dada, detak
cairan dalam tubuh jantung abnormal,
penurunan tekanan
darah, ruam.
2. Antrain 3x1 amp Untuk mengatasi Radang lambung,
nyeri retensi cairan dan
garam dalam tubuh
3. Ranitidin 2x1 amp Untuk mengatasi Mual, muntah, sakit
asam lambung kepala, insomnia
4. Levotoxcim 1x500 mg Untuk mengobati Gangguan
penyakit akibat pencernaan, mual
infeksi bakteri dan mintah, pusing.

Mahasiswa,

NIM :