BIODATA

Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Pulau Alalak
No. Register : 463xxx
Tanggal MRS : 10-10-2021
Tanggal Pengkajian : 18-10-1021
Diagnosa Keperawatan : , Sepsis, Anemia, DM tipe 2

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke IGD pada tanggal 10 oktober 2021 dengan keluhan luka pada kaki kirinya,
luka pasien sejak 1 minggu sebelum masuk ke rumah sakit, pasien juga mengeluh mual dan
pusing.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 18 oktober 2021 pasien mengeluh mual, tidak nafsu makan dan
nyeri pada kaki kirinya.
P: Nyeri pada saat bergerak ataupun berbaring
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri di punggung kaki sebelah kiri sampai tumit
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri berlangsung selama 5-10 menit
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien pernah di rawat 2 tahun yang lalu karena penyakit diabetes melitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien memiliki penyakit keturunan Hipertensi dan Diabetes Melitus.
 4. Perkusi
Suara abdomen : Normal
A. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
Rambut pubis : Bersih
Meatus urethra : Normal
Kelainan : Tidak ada
2. Anus dan perineum
Lubang anus : Bersih
Kelainan pada anus : Tidak ada
Perenium : Normal
B. Pemeriksaan Muskuloskeletal
1. Kesimetrisan otot : Simetris
2. Pemeriksaan oedema : Tidak ada
3. Kekuatan otot : 5 5
5 3
4. Kelainan pada ekstrimitas dan kuku

C. Pemeriksaan neorologi
1. Tingkat kesadaran : GCS : E4 V5 M6
2. Tanda rangsangan otak : Normal
3. Fungsi sensorik : Normal
4. Refleks:
a. Refleks fisiologis : Normal
b. Refleks patologis : Normal
D. Pemeriksaan Status Mental
1. Kondisi emosi/ perasaan : Baik
2. Orientasi : Baik
3. Proses berfikir : Baik
4. Presepsi : Baik
5. Bahasa : Mudah dipahami
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18-10-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE 2 JAM PP 229 Tidak boleh > 125,0 mg/dl GOP
GLUCOSE OUASA 215 H 76-110 mg/dl

Tanggal 21-10-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE 2 JAM PP 82 L Tidak boleh > 125,0 mg/dl GOP
GLUCOSE OUASA 117 H 76-110 mg/dl
ALBUMIN 2# 3,5-5,3 g/dl BG

Tanggal 21-10-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
LEUKOSIT 19.7 H 3-11 ribu/ul
HEMOGLOBIN 8.1 L 12-18 g/dl
HEMATOKRIT 20.7 L 36-48 %
ERITROSIT 2.63 L 4-5 juta/ul
LYMPOSIT 9.3 L 20-40 %
GRANULA 86.2 H 40-60 %
MID 4.5 2-15 %
TROMBOSIT 604 H 150-400 ribu/ul
RDW 12.2 11.5-14.5 %
MCH 30.7 25.0-35.0 pg
MCV 78.5 75.0-100.0 fl
MCHC 39.2 H 31-37 g/dl
P-LCR 9.1 L 15-25 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE 2 JAM PP 218 Tidak boleh >125.0 mg/dl
GLUCOSE PUASA 161 76-110 mg/dl
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan USG
Hasil:
Tampak penebalan tunica sepanjang arteri femoralis superficialis sinistra, politea, tibialis anterior
dan dorsalis pedis sinistra.
Tampak penurunan flow bermakna pada arteri tibialis anterior-posterior dan dorsalis pedis
sinistra.
Kesimpulan:
Arteriosclerosis arteri femoralis superficialis sinistra, poplitea, tibialis anterior-posterior dan
dorsalis pedis sinistra.
Terapi Medis
No Nama Obat Dosis Manfaat Efek Samping
1. Inf. Nacl 20 tpm Mengatur jumlah cairan Tangan kaki bengkak,
dalam tubuh. nyeri sendi, kaku dan
kram otot.
2. Meropenem 2x1 gr Untuk menangani Sakit kepala,
penyakit infeksi akibat konstipasi, kesemutan,
bakteri. mual dan muntah.
3. Antrain 3x1 Untuk mengatasi rasa Rasa perih lambung,
nyeri hyperhidrosis, reaksi
elergi mual dan
muntah, diare,
sembelit.
4. Novorafid 4 unit Mengontrol kadar gula Kulit kemerahan,
darah terjadi pembengkakan
pada are kulit ,
kenaikan berat badan,
sembelit.
5. Levemir 4 unit Untuk mengontrol Hipoglikemia, reaksi
kadar gula darah diarea injeksi, alergi
berat.
6. VIP Albumin 3x2 Untuk meningkatkan Ruam pada kulit,
kadar albumin dan bengkak pada wajah
hemoglobin. dan bibir.
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 60 Tahun
No Regis : 463xxx
Hari/tgl/jam Data Etiologi Masalah

Senin, 18 DS: Pencedera fisiologis Nyeri akut

Oktober Pasien mengatakan nyeri
2021 pada kaki kirinya
P: Nyeri pada saat bergerak
ataupun berbaring
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Nyeri di punggung kaki
sebelah kiri sampai tumit
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
berlangsung selama 5-10
menit
DO:
Pasien terlihat meringis
TD: 120/70 Mmhg
N: 88x/ menit
RR: 22x/ menit
T: 35,8
SPO2: 99%
Senin, 18 DS: resistensi insulin Ketidakstaabilan kadar
Oktober Pasien mengatakan kadar glukosa
2021 gula darahnya turun naik
DO:
Pasien terlihat lemas,
TD: 120/70 Mmhg
N: 88x/ menit
RR: 22x/ menit
T: 36.0
SPO2: 99%
Glukosa 2JPP: 229
GDP :215
Senin, 18 DS: Neuropati Perifer Gangguan Integritas
Oktober Pasien mengatakan kakinya Jaringan
2021 yang luka sudah tidak ada
rasa lagi saat dibersihkan.
DO:
Kaki sebelah kiri pasien
terlihat menghitam
TD: 120/70 Mmhg
N: 88x/ menit
RR: 22x/ menit
T: 36.0
SPO2: 99%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Umur : 60 Tahun

No Regis : 463xxx

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Pencedera Fisiologis

2. Ketidakstabilan kadar glukosa berhubungan dengan resistensi insulin
3. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Tanda Tangan

Muncul Teratasi
1. Nyeri Akut berhubungan 18 Oktober 2021 21 Oktober 2021
dengan Pencedera Fisiologis
2. Ketidakstabilan kadar glukosa 18 Oktober 2021 21 Oktober 2021
berhubungan dengan resistensi
insulin
3. Gangguan integritas jaringan 18 Oktober 2021 21 Oktober 2021
berhubungan dengan
neuropati perifer (D.0129)
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.H
No Regis : 463xxx
N Hari/tgl/jam Diagnosis Luaran Intervensi Rasional
o Keperawatan
1. Senin, 18 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi
Oktober berhubungan dengan keperawatan 3x8 jam Observasi lokasi, karakteristik,
2021 Pencedera Fisiologis diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
(D.0077) menurun. karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, nyeri
1. Frekuensi nadi intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala
membaik 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
2. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri 3. Mengidentifikasi
3. Gelisah menurun non verbal respon nyeri non
4. Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi faktor yang verbal
memperberat dan 4. Mengidentifikasi
memperingan nyeri faktor yang
5. Identifikasi pengetahuan memperberat dan
nyeri pada kualitas hidup memperingan nyeri
6. Monitor efek samping 5. Mengidentifikasi
penggunaan analgetik pengetahuan nyeri
Terapeutik pada kualitas hidup
1. Berikan Teknik 6. Memonitor efek
nonfarmakologi untuk samping penggunaan
mengurangi rasa nyeri analgetic
2. Control lingkungan yang 7. Memberikan Teknik
memperberat rasa nyeri nonfarmakologi untuk
3. Fasilitasi isterahat dan mengurangi rasa nyeri
tidur 8. Mengontrol
4. Pertimbangkan jenis dan lingkungan yang
sumber nyeri dalam memperberat rasa
 pemilihan strategi nyeri
meredakan nyeri 9. Memfasilitasi isterahat
Edukasi dan tidur
1. Jelaskan penyebab, 10. Mempertimbangkan
periode, dan pemicu jenis dan sumber nyeri
nyeri dalam pemilihan
2. Jelaskan strategi strategi meredakan
meredakan nyeri nyeri
3. Ajarkan Teknik 11. Mengkolaborasi
nonfarmakologis untuk pemberian analgetik.
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik.

2. Senin, 18 Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Mengidentifikasi

Oktober kadar glukosa darah keperawatan 3x8 jam 1. Identifikasi kemungkinan
2021 berhubungan dengan diharapkan kemungkinan penyebab penyebab
resistensi insulin Kriteria Hasil: hiperglikemia hiperglikemia.
(D0027) 1. Mengantuk cukup 2. Monitor tanda dan gejala 2. Memonitor tanda dan
menurun hiperglikemia gejala hiperglikemia
2. Pusing menurun Terapeutik: 3. Memberikan asupan
3. Lelah/ lesu cukup - Berikan asupan cairan cairan oral
menurun oral 4. Menganjurkan
4. Rasa lapar sedang Edukasi : menghindari olahraga
5. Rasa haus menurun 1. Anjurkan menghindari saat kadar glukosa
olahraga saat kadar darah lebih dari 250
glukosa darah lebih dari mg/dL
250 mg/dL 5. Menganjurkan
2. Anjurkan monitor kadar monitor kadar glukosa
glukosa darah secara darah secara mandiri
mandiri 6. Menganjurkan
3. Anjurkan kepatuhan kepatuhan terhadap
 terhadap diet dan diet dan olahraga
olahraga 7. Mengkolaborasikan
Kolaborasi : pemberian insulin
- kolaborasi pemberian
insulin
3. Senin, 18 Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan Observasi 1. Membersihkan
Oktober jaringan keperawatan selama 3x8 Identifikasi penyebab perineal dengan air
2021 berhubungan dengan jam diharapkan integritas gangguan integritas kulit hangat
neuropati perifer kulit / jaringan meningkat (mis. perubahan sirkulasi, 2. Menggunakan produk
(D.0129) Kriteria Hasil: perubahan status nutrisi, berbahan ringan/alami
1. Elastisitas cukup penurunan kelembaban, dan hipoalergik pada
meningkat suhu lingkungan ekstrem, kulit sensitive
2. Hidrasi cukup penurunan mobilitas). 3. Menghindari produk
meningkat Terapeutik berbahan dasar
3. Perfusi jaringan cukup 1. Bersihkan perineal alkohol pada kulit
meningkat dengan air hangat kering
4. Kerusakan jaringan 2. Gunakan produk 4. Menganjurkan minum
cukup menurun berbahan ringan/alami air yang cukup
5. Kerusakan lapisan kulit dan hipoalergik pada 5. Menganjurkan
cukup menurun kulit sensitive meningkatkan asupan
3. Hindari produk nutrisi
berbahan dasar alkohol 6. Menganjurkan
pada kulit kering meningkatkan asupan
Edukasi buah dan sayur
1. Anjurkan minum air
yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. H
No Register : 463xxx
No Diagnosa Jam Implementasi Paraf
1. Nyeri Akut 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi,
berhubungan dengan karakteristik, durasi,
Pencedera Fisiologis frekuensi, kualitas, intensitas
(D.0077)) nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi
pengetahuan nyeri pada
kualitas hidup
6. Memonitor efek samping
penggunaan analgetic
7. Memberikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
8. Mengontrol lingkungan yang
nyaman
2. Ketidakstabilan 09.20 1. Mengidentifikasi
kadar glukosa darah kemungkinan penyebab
berhubungan dengan hiperglikemia.
resistensi insulin 2. Memonitor tanda dan gejala
(D0027) hiperglikemia
3. Memberikan asupan cairan
oral
4. Menganjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dL
5. Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
6. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
7. Mengkolaborasikan
pemberian insulin

3. Gangguan integritas 09.40 1. Membersihkan perineal

jaringan dengan air hangat
berhubungan dengan 2. Menggunakan produk
neuropati perifer berbahan ringan/alami dan
(D.0129) hipoalergik pada kulit
sensitive
3. Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
4. Menganjurkan minum air
yang cukup
5. Menganjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
6. Menganjurkan
meningkatkan asupan buah
dan sayur
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tgl Diagnosa Perkembangan Paraf

Selasa, Nyeri Akut S:

19 berhubungan Pasien mengatakan masih nyeri
Oktober dengan Pencedera pada kaki kirinya.
2021 Fisiologis P: Nyeri pada saat bergerak ataupun
(D.0077) berbaring
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri di punggung kaki sebelah
kiri sampai tumit
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri berlangsung selama 5-10
menit
O:
Pasien terlihat meringis.
TD: 129/77 Mmhg
N: 90x/ menit
RR: 21x/ menit
T: 36,1
SPO2: 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Memberikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Mengontrol lingkungan yang
nyaman
Selasa, Ketidakstabilan S:
19 kadar glukosa Pasien mengatakan kadar gula
Oktober darah darahnya turun naik.
2021 berhubungan O:
dengan resistensi Pasien terlihat lemas
insulin (D0027) TD: 129/77 Mmhg
N: 90x/ menit
RR: 21x/ menit
T: 36,1
SPO2: 99%
Glukosa 2JPP: 229
GDP: 215
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memberikan asupan cairan
oral
2. Menganjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
 darah lebih dari 250 mg/dL
3. Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
4. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
5. Mengkolaborasikan
pemberian insulin
Selasa, Gangguan S:
19 integritas jaringan
Pasien mengatakan kakinya yang
Oktober berhubungan luka sudah tidak ada rasa lagi saat
2021 dengan neuropati dibersihkan.
perifer (D.0129) O:
Kaki sebelah kiri pasien terlihat
menghitam
TD: 129/77 Mmhg
N: 90x/ menit
RR: 21x/ menit
T: 36,1
SPO2: 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan inrtervensi
1. Membersihkan perineal dengan
air hangat
yang cukup
2. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
3. Menganjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
Rabu, Nyeri Akut S:
20 berhubungan Pasien mengatakan nyeri pada kaki
Oktober dengan Pencedera kirinya berkurang.
2021 Fisiologis P: Nyeri pada saat bergerak ataupun
(D.0077) berbaring
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri di punggung kaki sebelah
kiri sampai tumit
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul berlangsung
selama 5-10 menit
O:
Pasien terlihat lemas dan masih di
tempat tidur
TD: 124/70 Mmhg
N: 90x/ menit
RR: 22x/ menit
T: 36,8
SPO2: 99%
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Lanjutkan intervensi
1. Memberikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang
nyaman
Rabu, Ketidakstabilan S:
20 kadar glukosa Pasien mengatakan kadar gula darah
Oktober darah sudah mulai stabil.
2021 berhubungan O:
dengan resistensi Pasien terlihat lebih tenang.
insulin (D0027) TD: 124/70 Mmhg
N: 90x/ menit
RR: 22x/ menit
T: 36,8
SPO2: 99%
GDP 2JPP: 82
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
2. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
3. Mengkolaborasikan pemberian
insulin
Rabu 20 Gangguan S:
Oktober integritas jaringan Pasien mengatakan kakinya yang
2021 berhubungan luka sudah tidak ada rasa lagi saat
dengan neuropati dibersihkan.
perifer (D.0129) Pasien mengatakan ada rencana
oprasi amputasi oleh dokter.
O:
Kaki sebelah kiri pasien terlihat
menghitam
TD: 124/70 Mmhg
N: 90x/ menit
RR: 22x/ menit
T: 36,8
SPO2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 EVALUASI
Hari/Tangga Diagnosa Jam Evaluasi Paraf
l
Kamis, 21 Nyeri Akut 09.00 S:
Oktober berhubungan Pasien mengatakan nyeri
2021 dengan pada kaki berkurang
Pencedera Dengan skala nyeri 1-2
Fisiologis A: Masalah teratasi
(D.0077)) sebagian
P: Intervensi Dihentikan
Kamis,21 Ketidakstabilan 10.00 S: Pasien mengatakan
Oktober kadar glukosa kadar gula darah stabil.
2021 darah O: Pasien trlihat lebih
berhubungan tenang
dengan GDP 2JPP: 105
resistensi A: Masalah teratasi
insulin P: Intervensi dihentikan
(D0027)
Kamis, 21 Gangguan 10.30 S:
Oktober integritas Pasien mengatakan ada
2021 jaringan rencana oprasi amputasi
berhubungan oleh dokter dan pasien
dengan bersedia untuk oprasi.
neuropati O:
perifer (D.0129 Kaki sebelah kiri pasien
terlihat menghitam
TD: 120/70 Mmhg
N: 90x/ menit
RR: 22x/ menit
T: 36,8
SPO2:99%
A:Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan