INSTRUMEN KAJI BANDING

No REKOMENDASI SA ADMEN Ada Tidak

1 Data kepegawaian lengkap 

2 Uraian Tugas masing masing petugas dan SK 

KepalaPuskesmas

3 Pendelegasian Wewenang 

4 Buku Kegiatan harian 

5 Buku notulen rapat dan apel 

6 Struktur Organisasi Puskesmas 

7 Denah Puskesmas 

8 Visi dan Misi puskesmas 

9 SOP 

10 Kerangka acuan kegiatan 

11 Kontak saran informasi 

12 Surat izin mendirikan bangunan puskesmas 

13 Ketersedian data dan informasi di Puskesmas 

INSTRUMEN KAJI BANDING

No REKOMENDASI SA UKP Ada Tidak
1 Alur pendaftaran dalam bentuk spanduk dan SOP

2 Ruang pendaftaran(terbuka) 
3 Hak dan kewajiban pasien 
4 SOP tiap-tiap unit pelayanan 
5 Alur pengambilan resep di apotik 
6 Alur pelayanankegawatdaruratan 
7 SKdipokjaUKP 
8 Kerangkaacuankegiatan 
9 SOPPenyuluhankesehatan bagi pasien dan keluarga 
10 SOPrujukanpasien 
11 SOP pemeriksaan gol. Darah dan gula darah 
12 SOP peresepan obat 
13 SOP evaluasi kesesuaian peresepan terhadap 
14 SOPpenyediaanobatdanpenggunaanobat 
15 SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 
16 SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan 
yang jelas
17 SOP prosedur penyusunan layanan klinis 
18 SOP pemeliharaan peralatan 
19 SOP sterilisasi peralatan

20 SOP triase 
21 SOP rujukan pasien emergensi 
22 SOP inform consent 
23 SOP penilai kepuasan pelanggan 
24 SOP pelayanan pasien beresiko tinggi 
25 SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan kesesuaian 
terapi
26 SOP pemeriksaan asam urat 
27 SOP pemeriksaan reduksi urin 
28 SOP pemeriksaan kolesterol 
29 SOP pendelegasian wewenang 
30 SOP alur pelayanan pasien 
31 SK kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cideradan 
kejadian nyaris cidera
32 SK penanggung jawab pelaksanaan evaluasi prilaku 
petugas dalam pelayanan klinis
33 SK penyusanan standar dan sop klinis mengacu pada 
acuhan yang jelas
 34 SK petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan 
pelaksanaan kegiatan
35 SK penyusunan indikator klinis dan indikator prilaku 
pemberi layanan klinis dan pemiliknya
36 SK indikator mutu layanan klinis 
37 SK budaya mutu dan keselamatan pasien dalam layanan 
klinis
38 SK penyampaian hasil peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien

INSTRUMEN KAJI BANDING

No REKOMENDASI SA UKM Ada Tidak
1 SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 

2 Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan 

masyarakat

3 SOP koordinasi dan komunikasi 

4 SOP pembahasan umpan balik 

5 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 

6 SOP pengaturan perubahan jadwal 

7 SOP penyusunan jadwal 

8 SOP monitoring hasil 

9 SOP evaluasi 

10 Hasil identifikasi masalah dan hambatan 

11 SK media komunikasi 

12 SK indikator dan target pencapaian kinerja 

13 Proses penggalangan komitmen 

14 SK tentang peningkatan kinerja 

15 SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan 

kegiatan

16 Rencana perbaikan kinerja 

17 Bukti pertemuan pembahasan kinerja 

18 Indikator penilaian kinerja 

19 SK tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 