LAPORAN KASUS

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl.Pool Lelang Karet
Tanggal masuk : 16-10-2021
Tanggal pengkajian : 18-10-2021

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl.Letmod Sarniem

C. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas sejak pagi, sesak bertambah jika berbaring, nyeri ulu hati
(+), mual (+), keringat dingin

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pada tanggal 16-10-2021 jam 06.00 WIB klien sedang beraktivitas seperti biasa,
beberapa saat kemudian klien merasakan nyeri ulu hati, klien hanya menggunakan
 minyak kayu putih, Jam 08.00 WIB klien merasakan sesak nafas disertai keringat
dingin, sesak bertambah saat berbaring, setealh 1 jam sesak tidak mereda akhirnya jam
09.00 WIB pasien dibawa oelh keluarga ke IGD. Selama dirawat klien agak terbatas
memenuhi kebutuhan sehari-hari sehingga untuk memenuhinya dibantu sebagian oleh
keluarga.
E. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi, klien mendapat obat
amlodipine 5 mg tapi tidak teratur minum obat, Klien juga mempunyai riwayat DM tipe
2, tidak minum obat, serta riwayat magh (+)
F.  Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarga hanya klien yang mempunyai riwayat hipertensi
dan DM tipe 2, dan di keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya,
seperti TBC, DM, asma dan lain-lain.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
: Laki- laki meninggal : Pasien

Gambar 1.2. Riwayat Keluarga

G. Aspek psikologis
Keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika mendengar sesuatu yang
mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya akan naik.

H.  Aspek social
 Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya bergantian menjaganya
selama di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti
banyak yang menjenguknya,

I.  Aspek spiritual

Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya klien rajin
beribadah.

J. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum     : lemah
- Kesadaran             : compos mentis
- Vital sign : TD 198/116 mmHg, Pernafasan 25x/menit,
Nadi 129x/menit, Suhu Tubuh 36,5oC.
- Berat Badan : 60 kg
- Tinggi Badan : 163 cm
 b. System pengindraan
a). Sistem penglihatan
- Inspeksi       : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik, saat
ada rangsangan cahaya miosis, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik,
gerakan bola mata baik.
- Palpasi         : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan nyeri tekan.
b). Sistem pendengaran
Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran cukup baik
karena klien mampu mengerjakan apa saja yang diperintahkan.
c). Sistem penciuman
Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan alcohol dan kopi
disertai dengan tulisan alcohol dan kopi, klien dapat menunjuk dengan tepat bau
yang dirasakan.

d). Sistem pengecapan

 Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan garam dan gula
disertai tulisan garam dan gula, klien dapat menunjuk dengan tepat apa yang
dirasakan.
e). Sistem integument
Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien kembali ke semula
+/- 3-5 detik karena proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit putih, tidak ada
masa, kulit bersih, distribusi rambut merata.
f). Sistem pencernaan
Bentuk mulut simetris, gigi sudah tidak utuh, mukosa bibir kering, reflek menelan
ada, auskultasi pada bising usus 10x/menit.
g). Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tampak ada otot bantu pernafasan,
tidak ada pernafasan cuping hidung, retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan
pada dada, tidak ada wheezing.
h). Sistem kardiovaskuler
Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat peningakatan
vena jugularis, tidak ada bunyi tambahan.
i). Sistem perkemihan
Eliminasi urine tidak sering, tidak ada nyeri pada aderah supra pubis, blas tidak
teraba keras dan saat di palpasi tidak terasa nyeri.
j). Sistem musculoskeletal
Lemah, tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Berjalan dibantu dengan
keluarga
K. Pola Kebiasan Sehari-hari
a. Pola tidur
- Waktu tidur : pukul 21.00 wib.
- Waktu bangun : pukul 05.30 wib
- Masalah tidur : pasien tidak mengalami kesulitan tidur.
- Hal-hal yang mempermudah tidur : -

b. Pola eliminasi BAB

 - Pola BAB : 1 kali sehari.
- Kharateristik feses : berampas cair.
- Riwayat perdarahan : tidak ada.
- Penggunaan laksatif : tidak ada.
c. Buang air kecil (BAK)
- Pola BAK : 4 kali sehari.
- Kharakteristik : cair.
- Penggunaan deuretik : tidak ada.
- Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK.
d. Pola makan dan minum
- Jenis Diet : bubur.
- Pola diet : 3 kali sehari.
- Kehilangan selera makan : tidak ada kehilangan selera makan.
- Nyeri uluh hati : ada.
- Alergi makanan : tidak ada alergi makanan.
- Masalah makan dan minum tidak ada kesulitan mengunyah, tidak ada kesulitan
menelan, pasien dibantu saat makan.
e. Kebersihan diri/Personal hygiene
- Pemeliharaan badan : pasien selama sakit dibantu oleh anaknya untuk
membersihkan badan.
- Pemeliharaan gigi dan mulut : pasien menggosok gigi dibantu menantunya.
- Pemeliharaan kuku : bersih.

Analisa Data
 No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif : Hiperventilasi Pola nafas tidak
Tn.M mengatakan sesak nafas efektif
sejak pagi, bertambah jika
berbaring
Data objektif :
Keadaan umum Tn. M lemah,
gelisah, os tampak sesak, RR
25x/I Sp02: 94%, tampak otot
bantu pernafasan, pola nafas
takipneu
2 Data Subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
Tn. M mengatakan tidak dapat antara suplai dan
melakukan aktivitas sendiri kebutuhan oksigen
Data objektif :
Tampak menggunakan tongkat
saat berjalan dan dibantu
anaknya
3 Data Subjektif : Tn. M Resiko tinggi cedera
mengatakan menggunakan
tidak kuat berjalan sendiri
Data Objektif : Tn. H tampak
lemah, dibantu anak ketika
berjalan dan beraktivitas.

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Resiko tinggi Cidera
Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Pola nafas Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif Ventilasi adekuat 1. Atur posisi tidur untuk
berhubungan memaksimalkan ventilasi
dengan Kriteria Hasil : 2. Jaga kepatenan jalan nafas:
hiperventilasi • Sesak nafas berkurang Kaji TTV, dan adanya
sampai dengan sianosis
menghilang 3. Pertahankan pemberian O2
 Tidak ada penggunaan sesuai kebutuhan
otot bantu pernafasan 4. Kaji adanyan penurunan
 Tidak ada bunyi nafas ventilasi dan bunyi nafas
tambahan tambahan
 TTV dalam batas normal 5. Monitor pola pernafasan,
kecepatan, irama,
kedalaman, dan usaha
respirasi
6. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadapt oksigenasi
7. Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
8. Monitor vital sign
Intoleransi NOC : Energy NIC : Energy Management
aktivitas conservation Self Care : 1. Observasi adanya
berhubungan ADLs pembatasan klien dalam
dengan melakukan aktivitas
Ketidak Kriteria Hasil : 2. Kaji adanya factor yang
seimbangan • Berpartisipasi dalam menyebabkan kelelahan
suplai dan aktivitas fisik tanpa 3. Monitor pasien akan adanya
kebutuhan O2 disertai peningkatan kelelahan fisik dan emosi
tekanan darah, nadi dan secara berlebihan
RR 4. Monitor pola tidur dan
• Mampu melakukan lamanya tidur/istirahat
 aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Resiko tinggi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
cidera 1. Sediakan Iingkungan yang
Kriteria Hasil : aman untuk pasien
 Klien terbebas dari 2. Identifikasi kebutuhan
cedera keamanan pasien, sesuai
 Klien mampu dengan kondisi fisik dan
menjelaskan cara untuk fungsi kognitif pasien dan
mencegah cedera riwayat penyakit terdahulu
 Mampu memodifikasi pasien
gaya hidup untuk 3. Menghindarkan lingkungan
mencegah injury yang berbahaya (misalnya

 Menggunakan fasilitas memindahkan perabotan

kesehatan yang ada 4. Menyediakan tempat tidur

 Mampu mengenali yang nyaman dan bersih

perubahan status 5. Menempatkan saklar lampu

kesehatan ditempat yang mudah

dijangkau pasien.
6. Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Keperawatan
18/10/ Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi tidur S:
2021 efektif untuk memaksimalkan Klien mengatakan masih
berhubungan ventilasi sesak
dengan 2. Menjaga kepatenan jalan
hiperventilasi nafas O: Klien tampak sesak dan
3. Memasangkan NRM 10 tampak otot bantu
ltpm pernafasan
4. Mengajarkan klien untuk RR: 25x/I Sp02: 94%
mengatur nafas dengan dengan NRM 10 ltpm
baik TD: 141/87 mmHg, HR
5. Mengkaji adanya 120x/I S: 36.5 C
penurunan ventilasi dan
bunyi nafas tambahan A: Masalah belum teratasi
6. Memonitor pola
pernafasan, kecepatan, P:Intervensi dilanjutkan
irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
7. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
8. Memonitor vital sign
18/10/ Intoleransi aktivitas 1. Mengobservasi adanya S:
2021 berhubungan pembatasan klien dalam Klien mengatakan masih
dengan melakukan aktivitas lemas dan sesak saat
Ketidakseimbangan 2. mengkaji adanya factor aktivitas
suplai dan yang menyebabkan
kebutuhan oksigen kelelahan O: kekuatan otot
3. Memonitor pasien akan ektremitas 5/5, Klien tanpa
adanya kelelahan fisik lemas di kasur, aktivitas
dan emosi secara dibantu oleh anaknya
berlebihan
4. Memonitor pola tidur A : masalah belum teratasi
dan lamanya tidur/
 istirahat pasien P: intervensi dilanjutkan
5. menganjurkan keluarga
untuk memberikan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek atau
tongkat kepasien
18/10/ Resiko tinggi 1. Mengidentifikasi S: Keluarga mengatakan
2021 cidera kebutuhan keamanan mengerti atas intruksi
pasien, sesuai dengan perawat, lampu ruangan
kondisi fisik dan fungsi terang, dan barang yang
kognitif pasien dan diperlukan dan sering
riwayat penyakit digunakan pasien selalu
terdahulu pasien didekatkan ke pasien
2. Memasang bed rail dan O : Ruangan tampak rapi,
sticker resiko jatuh pada pencahayaan cukup, lantai
gelang klien tidak licin, bed rail
3. Menghindarkan terpasang, sticker resiko
lingkungan yang jatuh terpasang
berbahaya (misalnya A: Masalah teratasi
memindahkan perabotan sebagian
4. Menyediakan tempat P: intervensi dilanjutkan
tidur yang nyaman dan
bersih
5. Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
6. Mengajari mobilisasi
bertahap
19/10/ Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi tidur S:
2021 efektif untuk memaksimalkan Klien mengatakan masih
berhubungan ventilasi sesak tapi sudah mulai
dengan 2. Menjaga kepatenan jalan berkurang saat berbaring
hiperventilasi nafas
 3. Memasangkan NRM 10 O: Klien tampak sesak dan
ltpm tampak otot bantu
4. Mengajarkan klien untuk pernafasan
mengatur nafas dengan RR: 22x/I Sp02: 90%
baik dengan NRM 10 ltpm
5. Mengkaji adanya TD: 144/101 mmHg, HR
penurunan ventilasi dan 106x/i S: 36.3 C
bunyi nafas tambahan
6. Memonitor pola A: Masalah belum teratasi
pernafasan, kecepatan,
irama, kedalaman, dan P:Intervensi dilanjutkan
usaha respirasi
7. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
8. Memonitor vital sign
19/10/ Intoleransi aktivitas 1. Mengobservasi adanya S:
2021 berhubungan pembatasan klien dalam Klien mengatakan masih
dengan melakukan aktivitas lemas dan sesak saat
Ketidakseimbangan 2. mengkaji adanya factor aktivitas
suplai dan yang menyebabkan
kebutuhan oksigen kelelahan O: kekuatan otot
3. Memonitor pasien akan ektremitas 5/5, Klien tidak
adanya kelelahan fisik mampu berdiri lama,
dan emosi secara dibantu saat gerak dan
berlebihan aktivitas
4. Memonitor pola tidur
dan lamanya tidur/ A : masalah belum teratasi
istirahat pasien
5. menganjurkan keluarga P: intervensi dilanjutkan
untuk memberikan alat
bantuan aktivitas seperti
 kursi roda, krek atau
tongkat kepasien
19/10/ Resiko tinggi 1. Mengidentifikasi S: Keluarga mengatakan
2021 cidera kebutuhan keamanan mengerti atas intruksi
pasien, sesuai dengan perawat, lampu ruangan
kondisi fisik dan fungsi terang, dan barang yang
kognitif pasien dan diperlukan dan sering
riwayat penyakit digunakan pasien selalu
terdahulu pasien didekatkan ke pasien
2. Memasang bed rail dan O : Ruangan tampak rapi,
sticker resiko jatuh pencahayaan cukup, lantai
pada gelang klien tidak licin, bed rail
3. Menghindarkan terpasang, sticker resiko
lingkungan yang jatuh terpasang
berbahaya (misalnya A: Masalah teratasi
memindahkan sebagian
perabotan P: intervensi dilanjutkan
4. Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
5. Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
6. Mengajari mobilisasi
bertahap

20/10/ Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi tidur S:

2021 efektif untuk memaksimalkan Klien mengatakan masih
berhubungan ventilasi sesak mulai berkurang
dengan 2. Menjaga kepatenan jalan
hiperventilasi nafas O: Klien tampak mengatur
3. Memasangkan NRM 10 nafas nya
 ltpm RR: 25x/I Sp02: 95%
4. Mengajarkan klien untuk dengan NRM 10 ltpm
mengatur nafas dengan TD 119/80 mmHg, HR
baik 107x/i S: 36. C
5. Mengkaji adanya
penurunan ventilasi dan A: Masalah belum teratasi
bunyi nafas tambahan
6. Memonitor pola P:Intervensi dilanjutkan
pernafasan, kecepatan,
irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
7. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
8. Memonitor vital sign
20/10/ Intoleransi aktivitas 1. Mengobservasi adanya S:
2021 berhubungan pembatasan klien dalam Klien mengatakan masih
dengan melakukan aktivitas lemas dan sesak saat
Ketidakseimbangan 2. mengkaji adanya factor aktivitas
suplai dan yang menyebabkan
kebutuhan oksigen kelelahan O: kekuatan otot
3. Memonitor pasien akan ektremitas 5/5, Klien tidak
adanya kelelahan fisik mampu berdiri lama,
dan emosi secara dibantu saat gerak dan
berlebihan aktivitas
4. Memonitor pola tidur
dan lamanya tidur/ A : masalah belum teratasi
istirahat pasien
6. menganjurkan keluarga P: intervensi dilanjutkan
untuk memberikan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek atau
 tongkat kepasien
20/10/ Resiko tinggi 1. Mengidentifikasi S: Keluarga mengatakan
2021 cidera kebutuhan keamanan mengerti atas intruksi
pasien, sesuai dengan perawat, lampu ruangan
kondisi fisik dan fungsi terang, dan barang yang
kognitif pasien dan diperlukan dan sering
riwayat penyakit digunakan pasien selalu
terdahulu pasien didekatkan ke pasien
2. Memasang bed rail dan O : Ruangan tampak rapi,
sticker resiko jatuh pada pencahayaan cukup, lantai
gelang klien tidak licin, bed rail
3. Menghindarkan terpasang, sticker resiko
lingkungan yang jatuh terpasang
berbahaya (misalnya A: Masalah teratasi
memindahkan perabotan sebagian
4. Menyediakan tempat P: intervensi dilanjutkan
tidur yang nyaman dan
bersih
5. Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
6. Mengajari mobilisasi
bertahap