SURAT PERNYATAAN

MEMAKAI SELAIN BAJU SERAGAM KERJA

(HAMIL)

Kepada Yth :
Bpk/Ibu HRD RSI Sakinah Mojokerto
di- Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala Puji bagi Allah SWT Tuhan Semesta Alam, sholawat serta salam tetap
terlimpahkan kepada Baginda Kita Nabi Muhammad SAW yang telah membimbing kita dari
jaman Jahiliyah menuju Dinul Islam.
Sehubungan dengan baju seragam kerja yang sudah tidak memungkinkan untuk dipakai
dikarenakan sudah tidak muat (karena Hamil) maka dengan ini saya :
Nama : Ummu Habibahtus Utmah
Umur : 33 Th
Alamat : Dusun Briti Desa Wiyu Kecamatan Pacet
Bagian : Casemix

Mengajukan permohonan kepada bapak/ibu untuk menggunakan baju atau celana hamil diluar
seragam kerja selama masa kehamilan.
Demikian surat permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mojokerto, 03 Mei 2021

Mengetahui, Pemohon,

dr. Retry Pascasari Ummu Habibahtus U

Nip. 01.493 Nip. 05.419