A.

Panduan Praktik Klinik Unsur Asuhan Keprawatan Penyakit Kandungan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) UNSUR

ASUHAN KEPERAWATAN

PRE EKLAMSI/EKLAMSI
1. Pengertian Asuhan keperawatan dengan diagnose medis Pre Eklamsi/Eklamsi yang
merupakan Suatu “new onset hypertension” disertai proteinuria atau
disfungsi organ target pada perempuan yang sebelumnya tidak ada
riwayat hipertensi, pada kehamilan 20 minggu atau lebih dengan varian
kasus , komplikasi, dan penyakit penyertannya.
2. Assesmen 1. Mengeluh sesak napas, denyut nadi cepat serta adanya bunyi napas
keperawatan tambahan
2. Mengeluh pusing, penglihatan kabur, dan pasien tampak gelisah.
3. Diagnosa Masalah Keperawatan pada ibu:
Keperawatan 1. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
2. Nyeri akut (D.0077)
3. Gangguan Eliminasi Urine (D.0040)
4. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
5. Risiko Infeksi (D.0142)
Masalah Keperawatan pada bayi:
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
2. Resiko aspirasi (D.0006)
3. Resiko Infeksi (D.0142)
4. Resiko Hipotermi (D.0140)
4. Kriteria Masalah Keperawatan pada ibu:
Evaluasi 1. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Pertukaran Gas (L.01003)
Ekspektasi oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler meningkat, dengan kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Dyspnea menurun
- Bunyi nafas tambahan menurun
- Pusing menurun
- Pengelihatan kabur menurun
- Gelisah menurun
- Takikardi membaik
- Sianosis membaik
- Pola nafas membaik
2. Nyeri akut (D.0077)
Tingkat Nyeri (L.08066)
Ekspektasi nyeri menurun, dengan kriteria hasil :
- Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
- Keluhan nyeri menurun.
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur munurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Tekanan darah membaik
- Proses berfikir mebaik.
- Fokus membaik
3. Gangguan Eliminasi Urine (D.04034)
Eliminasi urine (L.01006)
Ekpektasi: pengosongan kandung kemih, dengan kriteria hasil:
- Anuria menurun.
- Frekuensi menurun.
4. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
Status munyusui (L.03029)
Ekpektasi: kemampuan memberikan ASI langsung dari payudara
kepada bayi membaik, dengan kriteria hasil:
- Perlekatan bayi pada payudara ibu membaik
- Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar
- Miksi bayi lebih dari 8 kali/jam
5. Risiko Infeksi (D.0142)
Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
Ekpektasi: keutuhan kulit meningkat, dengan kriteria hasil:
- Elastisitas meningkat
- Kerusakan jaringan menurun
- Nyeri menurun
- Perdarahan menurun
- Kemerahan menurun
- Suhu kulit membaik
Masalah Keperawatan pada bayi:
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Pola napas (L.01004)
Ekspektasi inspirasi dan aau ekspirsi yang memeberikan ventilasi
adekuat membaik, dengan kriteria hasil:
- Ventilasi semenit meningkat
- Penggunaan otot bantu napas
 - Pernapasan cuping hidung
- Frekuensi napas
2. Resiko aspirasi (D.0006)
Tingkat aspirasi (L.01006)
ekspektasi kondisi masukya partikel cair ke dalam paru-paru
menurun, dengan kriteria hasil:
- Kebersihan mulut meningkat
- Dyspnea menurun
- Wheezing menurun
- Penggunaan otot aksesori menurun
- Sianosis menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi napas membaik
3. Resiko Infeksi (D.0142)
Tingkat infeksi(L14137)
Ekspektasi derajat infeksi berdasarkan observasi menurun, dengan
kriteria hasil:
- Demam menurun
- Letargi menurun
- Kadar sel darah putih membaik
4. Resiko Hipotermi (D.0140)
Termoregulasi (L14134)
Ekspektasi pengaturan suhu tubuh tetap berada pada rentang normal
membaik, dengan kriteria hasil:
- Akrosianosis menurun
- Pucat menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Pengisian kapiler membaik
5. Intervensi Tindakan Keperawatan Ibu
Keperawatan 1. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Pemantauan respirasi ( I01014)
1) Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
2) Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 - Informasikan hasil pemantauan jika perlu
Terapi oksigen
1) Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4) Terapeutik
- Atupertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
5) Edukasi
- Ajarkan pasien cara menggunakan oksigen di rumah
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Nyeri akut (D.0077)
Manajemen Nyeri. (I. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi respon nyeri non verbal.
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan.
- Monitor efek samping penggunaan analgetik.
2) Terapeutik
- Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
misalnya (TENS, Hipnosis, Accupresure, terapi music, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat atau dingin, terapi
bermain.
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan).
- Fasilitas istirahat dan tidur.
3) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat.
4) Kolaborasi
- Pemberian analgetik jika perlu.
Edukasi aktifitas/istirahat (I.12362)
 1) Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2) Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengatur aktifitas dan istirahat.
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan.
- Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya.
3) Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik atau olahraga
secara rutin.
- Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat.
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (kelelahan,
sesak anpas saat aktifitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi, target sesuai kemampuan.
3. Gangguan Eliminasi Urine (D.0040)
Manajemen Eliminasi Urine (I.09314)
Tindakan:
1) Observasi :
- Monitor eliminasi urin
2) Terapeutik
- Catat waktu dan haluaran berkemih
- Kateterisas urine, jika diperlukan
3) Edukasi
- Ajarkan mengukur aspan cairan dan haluaran urine
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika perlu
4. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
Pendampingan Proses Menyusui (I.03130)
1) Observasi
- Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
- Monitor kemampuan bayi untuk menyusu
2) Terapeutik
- Damping ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
- Damping ibu memposisikan bayi dengan benar untuk
menyusu pertama kali
- Diskusikan masalah selama menyusui
3) Edukasi
- Ajarkan ibu tanda-tanda bayi siap menyusui
- Ajarkan ibu mengeluarkan ASI untuk dioleskan diputing
sebelum dan sesudah menyusui agar kelenturan putting tetap
terjaga
 - Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kea ah
putting ibu
- Ajarkan posisi menyusui ( cross cradle, cradle, foot ball, dan
posisi bebaring yang diikuti dengan pelekatan yang benar)
- Ajarkan perlekatan yang benar ( perut ibu dan bayi
berhadapan, tangan kaki bayi satu garing lurus, mulut bayi
terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara ibu
untuk menghindapari lecet pada puting payudara
- Infromasikan pada ibu untuk menyusui pada satu payudara
sampai bayi mlepas sendiri putting ibu
5. Risiko Infeksi (D.0142)
Perawatan Luka (I.14564)
Tindakan:
1) Observasi :
- Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
2) Terapeutik
- Lepas balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan luka dengan Nacl 0,9% atau cairan pemebersih
nontoksis
- Berikan salep sesuai jenias luka
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka.
- Berikan diit dengan kalori 30-45 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kkBB/hari
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kaloro dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik jika perlu
Tindakan Keperawatan Bayi
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Manajemen jalan nafas
1) Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
- Monitor suara napas tambahan
2) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan naoas
- Penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
 2. Resiko aspirasi (D.0006)
Pencegahan Aspirasi (I.01018)
1) Observasi
- Monitor status pernapasan
2) Terapeutik
- Pertahankan posisi
3. Resiko Infeksi (D.0142)
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1) Observasi
- Monitor tanda dangejala infeksi local dan sistemik
2) Terapeutik
- Batasi pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, antibiotik
4. Resiko Hipotermi (D.0140)
Manajemen Hipotermia (I. 14507)
1) Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor tanda dan gejala akibat akibat hipotermia
2) Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu lingkungan,
incubator
- Lakukan penhangatan eksternal (selimut hangau, metode
kangguru)
6. Informasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
dan Edukasi 2. Ajarkan pasien cara menggunakan oksigen di rumah
3. Cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat.
4. Ajarkan mengukur aspan cairan dan haluaran urine
5. Ajarkan cara menyusui bayi yang benar
6. Prosedur tindakan, termasuk sensasi yang mungkin dialami.
7. Perawatan luka saat dirumah.
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Komite Keperawatan
Kritis
9. Unit Bagian Keperawatan
 Pengolah
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
4. Doengos.m, 2013, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) UNSUR
ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT JANIN
1. Pengertian Asuhan keperawatan dengan diagnose gawat janin
1. Gawat janin disebabkan oleh berbagai macam faktor yang
menyebabkan penurunan aliran darah uretroplasenta sehingga terjadi
asfiksia intrauterine karena kegagalan transport oksigen pada ruang
intervilosa yang bila dibiarkan dapat menyebabkan kematian janin
atau kerusakan jaringan yang permanen
2. Keadaan hipoksia janin
3. Suatu keadaan tergantungnya kesejahteraan janin dengan varian
kasus , komplikasi, dan penyakit penyertannya.
2. Assesmen Denyut jantung janin kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali permenit.
keperawatan
3. Diagnosa Masalah Keperawatan pada ibu:
Keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)
2. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
3. Risiko Infeksi (D.0142)
Masalah Keperawatan pada bayi:
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
3. Resiko Infeksi (D.0142)
4. Resiko Hipotermi (D.0140)
4. Kriteria Masalah Keperawatan pada ibu:
Evaluasi 1. Nyeri akut (D.0077)
Tingkat Nyeri (L.08066)
Ekspektasi nyeri menurun, dengan kriteria hasil :
- Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
- Keluhan nyeri menurun.
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur munurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Tekanan darah membaik
- Proses berfikir mebaik.
- Fokus membaik
2. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
Status munyusui (L.03029)
Ekpektasi: kemampuan memberikan ASI langsung dari payudara
kepada bayi membaik, dengan kriteria hasil:
- Perlekatan bayi pada payudara ibu membaik
- Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar
- Miksi bayi lebih dari 8 kali/jam
3. Risiko Infeksi (D.0142)
Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
Ekpektasi: keutuhan kulit meningkat, dengan kriteria hasil:
- Elastisitas meningkat
- Kerusakan jaringan menurun
- Nyeri menurun
- Perdarahan menurun
- Kemerahan menurun
- Suhu kulit membaik
Masalah Keperawatan pada bayi:
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Pola napas (L.01004)
Ekspektasi inspirasi dan aau ekspirsi yang memeberikan ventilasi
adekuat membaik, dengan kriteria hasil:
- Ventilasi semenit meningkat
- Penggunaan otot bantu napas
- Pernapasan cuping hidung
- Frekuensi napas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Bersihan jalan napas (L.01001)
ekspektasi kemampuan membersihkan secret atau obatruksi jalan
napas meningkat, dengan kriteria hasil:
- Meconium (pada neonatus) menurun
- Dyspnea menurun
- Wheezing menurun
- Penggunaan otot aksesori menurun
- Sianosis menurun
- Frekuensi napas membaik
3. Resiko Infeksi (D.0142)
Tingkat infeksi(L14137)
Ekspektasi derajat infeksi berdasarkan observasi menurun, dengan
kriteria hasil:
- Demam menurun
- Letargi menurun
 - Kadar sel darah putih membaik
4. Resiko Hipotermi (D.0140)
Termoregulasi (L14134)
Ekspektasi pengaturan suhu tubuh tetap berada pada rentang normal
membaik, dengan kriteria hasil:
- Akrosianosis menurun
- Pucat menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Pengisian kapiler membaik
5. Intervensi Tindakan Keperawatan Ibu
Keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)
Manajemen Nyeri. (I. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi respon nyeri non verbal.
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan.
- Monitor efek samping penggunaan analgetik.
2) Terapeutik
- Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
misalnya (TENS, Hipnosis, Accupresure, terapi music, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat atau dingin, terapi
bermain.
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan).
- Fasilitas istirahat dan tidur.
3) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat.
4) Kolaborasi
- Pemberian analgetik jika perlu.
Edukasi aktifitas/istirahat (I.12362)
 1) Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2) Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengatur aktifitas dan istirahat.
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan.
- Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya.
3) Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik atau olahraga
secara rutin.
- Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat.
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (kelelahan,
sesak anpas saat aktifitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi, target sesuai kemampuan.
2. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
Pendampingan Proses Menyusui (I.03130)
1) Observasi
- Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
- Monitor kemampuan bayi untuk menyusu
2) Terapeutik
- Damping ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
- Damping ibu memposisikan bayi dengan benar untuk
menyusu pertama kali
- Diskusikan masalah selama menyusui
3) Edukasi
- Ajarkan ibu tanda-tanda bayi siap menyusui
- Ajarkan ibu mengeluarkan ASI untuk dioleskan diputing
sebelum dan sesudah menyusui agar kelenturan putting tetap
terjaga
- Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kea ah
putting ibu
- Ajarkan posisi menyusui ( cross cradle, cradle, foot ball, dan
posisi bebaring yang diikuti dengan pelekatan yang benar)
- Ajarkan perlekatan yang benar ( perut ibu dan bayi
berhadapan, tangan kaki bayi satu garing lurus, mulut bayi
terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara ibu
untuk menghindapari lecet pada puting payudara
- Infromasikan pada ibu untuk menyusui pada satu payudara
sampai bayi mlepas sendiri putting ibu
3. Risiko Infeksi (D.0142)
Perawatan Luka (I.14564)
 Tindakan:
1) Observasi :
- Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
2) Terapeutik
- Lepas balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan luka dengan Nacl 0,9% atau cairan pemebersih
nontoksis
- Berikan salep sesuai jenias luka
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka.
- Berikan diit dengan kalori 30-45 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kkBB/hari
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kaloro dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik jika perlu
Tindakan Keperawatan Bayi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Manajemen jalan nafas (L.01011)
1) Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
- Monitor suara napas tambahan
2) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan naoas
- Penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
2. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Pemantauan respirasi (I. 01014)
1) Observasi
- Monitor saturasi oksigen
2) Terapeutik
- Atur intwrval pematauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan

3. Risiko infeksi
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1) Observasi
- Monitor tanda dangejala infeksi local dan sistemik
2) Terapeutik
 - Batasi pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, antibiotik
4. Resiko Hipotermi (D.0140)
Manajemen Hipotermia (I. 14507)
1) Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor tanda dan gejala akibat akibat hipotermia
2) Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu lingkungan,
incubator
- Lakukan penhangatan eksternal (selimut hangau, metode
kangguru)
6. Informasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
dan Edukasi 2. Ajarkan pasien cara menggunakan oksigen di rumah
3. Cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat.
4. Ajarkan mengukur aspan cairan dan haluaran urine
5. Ajarkan cara menyusui bayi yang benar
6. Prosedur tindakan, termasuk sensasi yang mungkin dialami.
7. Perawatan luka saat dirumah.
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Komite Keperawatan
Kritis
9. Unit Bagian Keperawatan
Pengolah
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
4. Doengos.m, 2013, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) UNSUR
ASUHAN KEPERAWATAN

PERDARAHAN ANTE PARTUM

1. Pengertian Ashan keperawatan dengan diagnose medis Perdarahan Ante Partum
yang merupakan:
1. Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan
20 minggu atau lebih, dapat berupa plasenta previa atau solusio
plasenta.
2. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya tidak normal sehingga
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
3. Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebagian atau
seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin
lahir.
2. Assesmen Plasenta Previa
keperawatan 1. Perdarahan tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang
2. Darah biasanya berwarna merah segar
3. Terjadi saat tidur atau melakukan aktivitas
4. Bagian terendah janin tinggi
5. Perdarahan biasanya berulang
Solutio plasenta
1. Penderita perasaan sakit di perut secara tiba-tiba.
2. Perdarahan pervaginam yang datang tiba-tiba, warna darah bisa merah
segar atau bekuan darah kehitaman
3. Kepala terasa pusing hebat, mual muntah, mata berkunang-kunang,
badan lemas
3. Diagnosa Masalah Keperawatan pada ibu:
Keperawata 1. Hipovolemia (D.0022)
n 2. Nyeri akut (D.0077)
3. Ansietas (D. 0080)
4. Kesiapan persalinan (D.0070)
4. Kriteria Masalah Keperawatan pada ibu:
Evaluasi 1. Hipovolemia (D.0022)
Status cairan (L.03028)
Ekspektasi kondisi volume cairan intravaskuler membaik, dengan
kriteria hasil :
- Kekuatan nadi meningkat
- Turgor kulit meningkat
- Urine output meningkat
 Tingkat perdarahan (L.02017)
Ekspektasi kehilangan darah menurun, dengan kriteria hasil :
- Perdarahan pervagina menurun
- Hemoglobin membaik
- Hematokrit
- Tekanan darah
- Denyut nadi apical
- Suhu tubuh
2. Nyeri akut (D.0077)
Tingkat Nyeri (L.08066)
Ekspektasi nyeri menurun, dengan kriteria hasil :
- Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
- Keluhan nyeri menurun.
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur munurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Tekanan darah membaik
- Proses berfikir mebaik.
- Fokus membaik
3. Ansietas (D. 0080)
Tingkat Ansietas (L.03029)
Ekpektasi: kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek
yang tidak jelas menurun, dengan kriteria hasil:
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun
- Konsentrasi membaik
4. Kesiapan persalinan (D.0070)
Status antepartum (L.07059)
Ekpektasi: keutuhan kulit meningkat, dengan kriteria hasil:
- Elastisitas meningkat
- Kerusakan jaringan menurun
- Nyeri menurun
- Perdarahan menurun
- Kemerahan menurun
- Suhu kulit membaik
Masalah Keperawatan pada bayi:
5. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Pola napas (L.01004)
Ekspektasi inspirasi dan aau ekspirsi yang memeberikan ventilasi
 adekuat membaik, dengan kriteria hasil:
- Ventilasi semenit meningkat
- Penggunaan otot bantu napas
- Pernapasan cuping hidung
- Frekuensi napas
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Bersihan jalan napas (L.01001)
ekspektasi kemampuan membersihkan secret atau obatruksi jalan
napas meningkat, dengan kriteria hasil:
- Meconium (pada neonatus) menurun
- Dyspnea menurun
- Wheezing menurun
- Penggunaan otot aksesori menurun
- Sianosis menurun
- Frekuensi napas membaik
7. Resiko Infeksi (D.0142)
Tingkat infeksi(L14137)
Ekspektasi derajat infeksi berdasarkan observasi menurun, dengan
kriteria hasil:
- Demam menurun
- Letargi menurun
- Kadar sel darah putih membaik
8. Resiko Hipotermi (D.0140)
Termoregulasi (L14134)
Ekspektasi pengaturan suhu tubuh tetap berada pada rentang normal
membaik, dengan kriteria hasil:
- Akrosianosis menurun
- Pucat menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Pengisian kapiler membaik
5. Intervensi Tindakan Keperawatan Ibu
Keperawata 4. Nyeri akut (D.0077)
n Manajemen Nyeri. (I. 08238)
Tindakan :
5) Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi respon nyeri non verbal.
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
 - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan.
- Monitor efek samping penggunaan analgetik.
6) Terapeutik
- Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
misalnya (TENS, Hipnosis, Accupresure, terapi music, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat atau dingin, terapi
bermain.
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan).
- Fasilitas istirahat dan tidur.
7) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat.
8) Kolaborasi
- Pemberian analgetik jika perlu.
Edukasi aktifitas/istirahat (I.12362)
4) Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
5) Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengatur aktifitas dan istirahat.
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan.
- Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya.
6) Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik atau olahraga
secara rutin.
- Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat.
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (kelelahan,
sesak anpas saat aktifitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi, target sesuai kemampuan.
5. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
Pendampingan Proses Menyusui (I.03130)
4) Observasi
- Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
- Monitor kemampuan bayi untuk menyusu
 5) Terapeutik
- Damping ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
- Damping ibu memposisikan bayi dengan benar untuk
menyusu pertama kali
- Diskusikan masalah selama menyusui
6) Edukasi
- Ajarkan ibu tanda-tanda bayi siap menyusui
- Ajarkan ibu mengeluarkan ASI untuk dioleskan diputing
sebelum dan sesudah menyusui agar kelenturan putting tetap
terjaga
- Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kea ah
putting ibu
- Ajarkan posisi menyusui ( cross cradle, cradle, foot ball, dan
posisi bebaring yang diikuti dengan pelekatan yang benar)
- Ajarkan perlekatan yang benar ( perut ibu dan bayi
berhadapan, tangan kaki bayi satu garing lurus, mulut bayi
terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara ibu
untuk menghindapari lecet pada puting payudara
- Infromasikan pada ibu untuk menyusui pada satu payudara
sampai bayi mlepas sendiri putting ibu
6. Risiko Infeksi (D.0142)
Perawatan Luka (I.14564)
Tindakan:
5) Observasi :
- Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
6) Terapeutik
- Lepas balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan luka dengan Nacl 0,9% atau cairan pemebersih
nontoksis
- Berikan salep sesuai jenias luka
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka.
- Berikan diit dengan kalori 30-45 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kkBB/hari
7) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kaloro dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
8) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik jika perlu
 Tindakan Keperawatan Bayi
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Manajemen jalan nafas (L.01011)
3) Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
- Monitor suara napas tambahan
4) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan naoas
- Penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
6. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Pemantauan respirasi (I. 01014)
3) Observasi
- Monitor saturasi oksigen
4) Terapeutik
- Atur intwrval pematauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan

7. Risiko infeksi
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1) Observasi
- Monitor tanda dangejala infeksi local dan sistemik
2) Terapeutik
- Batasi pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, antibiotik
8. Resiko Hipotermi (D.0140)
Manajemen Hipotermia (I. 14507)
3) Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor tanda dan gejala akibat akibat hipotermia
4) Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu lingkungan,
incubator
- Lakukan penhangatan eksternal (selimut hangau, metode
kangguru)
6. Informasi 8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
9. Ajarkan pasien cara menggunakan oksigen di rumah
 dan Edukasi 10. Cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat.
11. Ajarkan mengukur aspan cairan dan haluaran urine
12. Ajarkan cara menyusui bayi yang benar
13. Prosedur tindakan, termasuk sensasi yang mungkin dialami.
14. Perawatan luka saat dirumah.
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Komite Keperawatan
Kritis
9. Unit Bagian Keperawatan
Pengolah
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
4. Doengos.m, 2013, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta