Asuhan Keperawatan dengan di Ruang Azalea

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

A. Pengkajian
1) Identitas Klien
Nama :
No. Medrek :
Usia :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :

3) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

 d. Riwayat Kesehatan Keluarga

4) Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari

No Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi

2. Eliminasi
BAB

BAK

3. Aktivitas

4. Istirahat dan tidur

5. Personal Hygiene

2) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1. Kesadaran :
2. GCS :
b. Tanda-tanda Vital
1. Temperatur :
2. Denyut Nadi :
3. Respirasi Rate :
4. Tekanan Darah :

c. Kulit
Keadaan Kulit ,edema ( ), akral , CRT detik.
d. Kepala
Bentuk ,lesi ( ), rambut , distribusi , nyeri ( ), benjolan atau
edema ( ).
e. Wajah
Bentuk , lesi ( ) dan edema ( ), nyeri tekan sekitar daerah wajah ( )
f. Mata
Kondisi mata , lesi ( ) dan edema ( ), alis dan distribusi bulu mata
, kelopak mata , ukuran bola mata kiri-kanan , refleks
cahaya ( ), reflex kedip ( ), gerakan bola mata , konjungtiva , sklera
, refleks kornea ( ), refleks mengedip ( ), pupil .
g. Hidung
Bentuk , hidung , pernapasan , nyeri tekan ( ), benjolan ( )
h. Telinga
Bentuk , lesi ( ), Kebersihan ( ), keluaran ( ), Bau ( ), benjolan ( )
dan nyeri ( )
i. Mulut
Warna bibir , gerak bibir , mukosa , kemampuan
menelan , kebersihan .
j. Leher
Bentuk , benjolan ( ) atau massa pada leher ( ), nyeri tekan ( ) dan
pembesaran kelenjar getah bening ( )
k. Dada
Bentuk dan pergerakan dinding dada , penggunaan otot-otot tambahan
( ), pembengkakan atau massa ( ), dan nyeri tekan ( ), bunyi nafas tambahan
( ), bunyi tambahan jantung .
l. Abdomen
Bentuk abdomen ,benjolan atau lesi , bentuk ,penonjolan
umbilical ( ), bising usus ( ) x/menit, benjolan atau massa ( ), sensasi nyeri
pada penekanan menggunakan tangan ( ) dan dulnes di semua kuadran
abdomen ( )
m. Ekstremitas Atas dan Bawah
 Extremitas atas
Bentuk simetris , warna kulit ,bintik kemerahan ( ), organ anggota
gerak lengkap ( ), adanya keterbatasan ROM ( ), adanya kelemahan
bagian , kekuatan otot tangan kanan ( ) dan kiri ( ), clubbing finger (
), nyeri ( ), krepitasi ( ), reflek bisep ( )/ ( ) reflek trisep ( )/( )
 Extremitas bawah
Bentuk , warna kulit , bintik kemerahan , organ
anggota gerak lengkap ( ), adanya keterbatasan ROM pada , adanya
kelemahan bagian , kekuatan otot kaki kanan ( )dan kiri ( ),
clubbing finger ( ), nyeri ( ), edema ( ), krepitasi ( ), reflek patela ( )/( )
 Kekuatan otot

n. Pemeriksaan Saraf Kranial

1. Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau ( )
2. Nervus II (Optikus)
Visus , tajam penglihatan , pemeriksaan fundus
3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Toklearis, Abdusen)
Gerakan bola mata klien , kelopak mata , pupil isokor
dengan diameter kanan ( ) dan kanan ( )
4. Nervus V (Trigeminus)
Fungsi otot mengunyah , reflek sensorik , reflek kornea
,dan reflek massester
 5. Nervus VII (Fasialis)
Wajah tampak , kelemahan pada otot wajah sebelah ,
rasa kecap
6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Pendengaran klien
7. Nervus IX, X (Glasofaringeus, Vagus)
Proses menelan , pengecapan
8. Nervus XI (Assesoris)
Otot sternokleidomasstoideus , otot trapezius
9. Nervus XII (Hipoglosus)
Lidah tampak ,dan pergerakan
o. Genital

5) Data Psikologis

6) Data Sosial dan Spiritual

7) Data Penunjang
1) Pemeriksaan Darah
Tanggal jam WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

2) Pemeriksaan CT-Scan
Interpretasi:
 8) Terapi Medik

9) Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

10. Diagnosa Keperawatan

II. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Ruangan : Azalea
No.Medrek : Nama mahasiswa : Yola Yohanna S.
No Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
.
DX
IV. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama Pasien : Ruangan : Azalea
No.Medrek : Nama mahasiswa :
No. DX Tanggal/Jam Intervensi Respon
V. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Ruangan : Azalea
No.Medrek : Nama mahasiswa : Yola Yohanna S.

No. Diagnosa Tanggal Evaluasi (SOAP)