ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Usia : 76 tahun
Diagnosa medis : Hemiparase kiri

2. Keluhan utama
Klien dibangunkan tidak bangun, mengalami penurunan kesadaran, dan
hemiparase kiri.

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien didiagnosa hemiparase kiri yang disebabkan oleh stroke infark sistem
karotis kanan. Klien dibangunkan tidak bangun, mengalami penurunan
kesadaran, dan hemiparase kiri.

Pemeriksaan GCS atau Tingkat Kesadaran

Nilai Keterangan
Respon Mata
Rangsangan nyeri 2 Mata terbuka dengan rangsangan nyeri
Respon Motorik
Menarik 4 Fleksi dan menarik diri dari rangsangan
nyeri
Respon Verbal
Tidak ada 1 Tidak ada respon

4. Aktivitas/istirahat
Gangguan tingkat kesadaran

5. Pemeriksaan tanda vital

TD 150/100 mmHg, RR 28 x/menit, HR 98x/menit, S 36 0C
6. Neurosensori
 Klien tampak kelelahan. Klien tidak ada respon. Klien fleksi dan menarik
diri dari rangsangan nyeri. Mata terbuka dengan rangsangan nyeri.

7. Pernapasan
Adanya reflek batuk. Adanya peningkatan sputum, tidak terdapat sesak.
Suara nafas terdengar ronchi.

8. Tindakan farmakologi
Oksigen 8 L (NRM), IVDF Nacl 0,9 % 14 tetes/menit, nebulizer dengan
bisolvon 20 tetes ( 3x sehari), furosemid tablet 1 x 40 mg via NGT, Aspilet
tablet 1 x 80 mg via NGT, digoksin tablet 1 x 0,125 mg via NGT, dan
ceftazidin 3 x 1 gr.

Analisa Data
Data Etiologi Problem
DO : Hemiparesis Gangguan mobilitas
 Klien tampak lemah fisik
 Tidak ada respon verbal
 Fleksi dan menarik diri
dari rangsangan
 Penurunan kesadaran
 Mata terbuka dengan
rangsangan nyeri
 TD 150/100 mmHg
 HR 98x/menit
DO : Disfungsi Bersihan jalan napas
 Reflek batuk positif neuromuskuler tidak efektif
 Peningkatan sputum
 Suara napas terdengar
ronchi
B. DIAGNOSIS
1. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparesis
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler
C. INTERVENSI

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik b.d
hemiparesis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Dukungan Mobilisasi
diharapkan Observasi
 Pergerakan ekstremitas meningkat  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Nyeri menurun  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Kelemahan fisik menurun  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Manajemen Jalan Napas
efektif b.d disfungsi diharapkan : Observasi
neuromuskuler  Reflek batuk menurun  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
 Produksi sputum menurun napas)
 Suara napas ronchi menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu