Pengetua

SMK Taman Nusa Jaya

Johor Bahru
Johor

Tuan,

SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Adalah saya : ......................................................................................................

No. KP : ...................................................... Ibu / bapa / penjaga murid
bernama .....................................................................................................................
yang belajar di sekolah ini di kelas : ...................................... dengan ini memberi
kebenaran kepada * anak / anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti /
program UJIAN SEGAK MURID TINGKATAN 5
bertempat di : GALERI DEDIKASI SMK TAMAN NUSA JAYA
pada 1 dan 2 November 2021.

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan

yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang /
mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program
/ aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian atau sebarang
kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi
apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati
perlu.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

.......................................................
Nama : ..........................................................
..........................................................
Tarikh : ..........................................
No. Tel : .........................................