Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) Tempat sampah infeksius menggunakan kantong

plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
 3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

4) ada label disetiap tempat sampah

5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah
6) tajamcontainer tidak melebihi garis batas
Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
 Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
 Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya

a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah

infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
 g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :
Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0
0

0.00%

0
0
0.00%

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT LABORATORIUM TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
 Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas
c. APD

d. Terdapat fasilitas APD lengkap

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah nonsampah
Tempat infeksiusmenggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

 Biosafety cabinet (BSC)
4

BSC digunakan untuk aerosol yang dihasilkan oleh

prosedur pemeriksaan yang berdampak terhadap
pathogen infeksius udara
a.
Area kerja dibersihkan dengan desinfectan sebelum dan
b. sesudah tindakan
c. Permukaan interior BSC bersih
Ada bukti bahwa BSC diuji secara teratur dan
d. didokumentasikan
Tindakan yang tepat diambil untuk aliran udara yang
e. tidak benar atau kebocoran penyaring
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan linen 0.00%

5 Lingkungan Umumruangan dilakukan secara rutin dan
Pembersihan
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. Ruangan,
digunakandinding,
oleh pasien
atapke pasien
dan berikutnya
lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
6 Pembuangan darah dan komponennya
 a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah
infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya

7 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan

Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
8 Menyuntik Aman
a. Kulkas tempat menyimpan obat terlihat bersih
b. Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas obat
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka
e. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
f Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
g. Teknik aseptik dilakukan
h. Kebersihan tempat peracikan
i Desinfeksi vial dilakukan
 j. Obat disimpan pada tempatnya
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
9 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
RIUM TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
 TOOLS AUDIT PPI LABORATOR

No Indikator JAN FEB MAR APR

1 Fasilitas Kebersihan Tangan 0% 0% 0% 0.00%

2 APD 0% 0% 0% 0.00%

3 Pengelolaan Limbah infeksius 0% 0% 0% 0.00%

4 Pengelolaan Limbah non infeksius 0% 0% 0% 0.00%

5 Pengelolaan Limbah benda tajam 0% 0% 0% 0.00%

6 Biosafety cabinet (BSC) 0% 0% 0% 0.00%

7 Lingkungan Umum 0% 0% 0% 0.00%

8 Pengelolaan sisa darah dan komponen lainnya 0% 0% 0% 0.00%

9 Penanganan tumpahan cairah tubuh infeksius 0% 0% 0% 0.00%

10 Praktek Menyuntik Aman 0% 0% 0% 0.00%

11 Penatalaksanaan instrumen bekas pakai 0% 0% 0% 0.00%

TOTAL 0% 0% 0% 0.00%
UDIT PPI LABORATORIUM TAHUN 2021

MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TOTAL 2021

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%