NAMA :MARETA PRATIWI ANINGSIH

NIM :19031
TINGKAT :2A
MATKUL :METODOLOGI KEP

KASUS SOAL
Tn Y (45th) dibawa ke IGD pada tnggal 25 Oktober 2020 jam 09.00 denga keluhan
nyeri pada kaki kanan. Klieng mengatakan kecelakaan karena terjatuh dijalan yg licin saat
mau masuk kerja..Di IGD klien mendapat terapi Nacl 60 tpm,inj iv ondanc 2ml, ranitidine
2ml. Oksigen 2ltm.

Pasien dipindhak ke bangsal pada tgl 25 ok 2020 jm 12.00.Klien masih merasakan

nyeri pada pada kaki kanan, skla nyeri 5, hilang timbul..Hsil rontgen terdapat fraktur femur
dextra..Klien mengatakan k perawat jika merasa gagal sbg ayah krn tidaj bisa bekerja. Istri
sbg IRT dan memlilik 2 anak kelas 2 dan 4 SD
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FREMUR DEXTRA
DI RS Z
TANGGAL 25 OKTOBER 2020

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn Y
Umur                        : 45 tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Laki-laki
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMK
Pekerjaan                  : Swasta
Suku Bangsa             : Tengah
Alamat                      : Salatiga
Tanggal Masuk         : 25 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian   : 26 Oktober 2020
No. Register              : 00xxxx
Diagnosa Medis        : fraktur femur dextra

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny. F
Umur                        : 43 tahun
Hub. Dengan Pasien : istri
Pekerjaan                  : swasta
Alamat                      : Salatiga
2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan,hilang
timbul
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini :
Pada tanggal 25 Oktober 2020 jam 09.00 klien datang ke RS,klien mengatakan
dirinya kecelakaan karena terjatuh dijalan yang licin saat mau masuk kerja.Klien mengatakan
alasan masuk rumah sakit,klien merasakan pada kaki sebelah kanan,skala nyeri 5,dan keluhan
saat ini masih berlanjut
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di RS terdekat,di IGD klien
mendapat terapi Nacl 60 tpm,injeksi iv ondanc 2ml,ranitidine 2ml,oksigen 2 ltm.Lalu klien
dipindah ke bangsal pada 25 Oktober 2020 jam 12.00.Hasil rontgen terdapat fraktir fremur
dextra.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
2)      Pernah dirawat : Klien mengatakan belom pernah dirawat sebelumnya
3)      Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan dan makanan

c.       Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit genetic,menular
atau alergi.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : Fraktur Fremur Dextra
Therapy :
 Nacl 60 tpm
 Injeksi iv ondanc 2ml
 Raditine 2ml
 Oksigen 2 ltm
C. Pengkajian Pola Fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan dapat melakukan

aktivitas sehari-hari tanpa ada gangguan fisik dan mental.

2. Pola Aktifitas danLatihan

1. Sebelum sakit

Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilit as ditempat
V
Tidur
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

2. SesudahSakit

Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat
V
Tidur
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

3. Pola istirahat dan tidur

1.)Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 6-8 jam, waktu siang

 terkadang tidur 1 jam, tidak ada gangguan tidur

2.)Sesudah sakit :pasien mengatakan tidur 4-5 jam sering terbangun

karena nyeri

4. Pola nutrisi metabolic

a. Intake makanan

- Sebelum sakit : pasien mengatakan makam 3 x sehari, dengan

menu nasi sayur dan lauk pauk,tidak ada gangguan menelan
- Selama sakit : pasien mengatakan makan selama di RS
mengalami penurunan nafsu makan makan 3x sehari tetapi tidak
habis, tidak mengalami gangguan menelan

b. Intake minum

1. Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air mineral kurang

lebih 1 l/hari, tidak mengalami gangguan telan
2. Selama sakit : pasien mengatakan minum air mineral kurang
lebih 1/hari tidak mengalami gangguan menelan.

5. Pola eliminasi

a. Buang air besar

1. Sebelum sakit : pasien mengatakan 1x/hari terkadang

1x/2hari,feses lunak,tidak terdapat darah,bau khas,tidak gangguan
BAB

2. Selama sakit : pasien mengatakan 2x/hari, feses cair, tiodak

terdapat darah bau khas, tidak ada gangguan BAB

b. Buang air kecil

1. Sebelum sakit : pasien mengatakn 3-4 kali/hari,warna urine

kuning jernih, tidak terdapat darah, tidak ada gangguan BAK.

2. Selama sakit : pasien mengatakan 5-6 kali/hari, warna urine

kuning pekat, tidak terdapat darah, tidak ada gangguan.

6. Pola perceptual

a. Penglihatan : mata kanan & kiri simetris, konjuntiva berwarna merah

 muda reflek mata bola mata baik, sklera berwarna putih, tidak gangguan
penglihatan

b. Pendengaran :telinga kanan kiri simetris, tidak ada pembesaran

kelenjar masteideus, tidak ada nyari tekan, tidak ada gangguan
pendengaran .

c. Pengecapan : bibir atas dan bawah simetris, glukosa lembab,

pengecapan baik.

d. Penciuman : sektum hidung lurus, tidak ada bercak darah, tidak ada
nyeri tekan, pasien dapat membedakan bau

e. Sensasi : pasien mampu merasakan rangsangan nyeri.

7. Pola persepsi diri

a) Gambaran diri: pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini,
tetapi ia berusaha menerima keadaannya saat ini, pasien menganggap
ini adalah cobaan dari tuhan.
b) Harga diri : pasien mengatakan sebagai kepala keluarga
c) Ideal diri : pasien mengatakn ingi cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarga dan teman – temannya
d) Peran diri : pasien mengatanakan gagal menjadi seorang
ayah,karena tidak mampu berkerja
e) Identitas diri : pasien mengenal dirinya, baik kekurangan dan
kelebihannya serta perannya didalam keluarga

8. Pola manajemen koping stress

a) Sebelum sakit : dalam menghadapi masalah pasien dapat

mengendalikan emosi dan lebih sabar serta diselesaikan kepala dingin,
menceritakan kepada keluarga

b) Selama sakit : pasien mengeluh rasa sakitnya kepada keluarga,

perawat, dokter yang datamng mengunjunginya.

9. Polaseksual-reproduksi

a) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak terjadi gangguan reproduksi,

 tidak terjadi pembengkakan prostat

b) Selama sakit : pasien mengatakan tidak terjadi gangguan

reproduksi menurut produksi tidak ada gangguan penyumbatan uretra
10. Pola peran hubungan
a) Sebelum sakit : pasien mengatak hubungan dengan keluarga
baik, begitu juga dengan tetangga dan lingkungan sekitar
b) Selama sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga
baik , begitu juga dengan kerabat sesama pasien, perawat dan dokter.

11. Pola nilai dan kepercayaan

a) Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam,beliau rajin

beribadah 5x sehari, sering mengikuti pengajian

b) Selama sakit : pasien menghatakan tidak pernah sholat beliau

merasa terganggu dengan keadaanya saat ini.

D. PemeriksaanFisik

a. Keadaan/Penampilan
Umum Kesadaran :
Composmetis Tanda-Tanda
Vital:
1. Tekanan Darah :120/70
2. Nadi

Frekuensi : 78x/menit
Irama : Teratur
Kekuatan :Kuat
3. Pernafasan

Frekuensi : 21x/menit
Irama :Teratur
4. Suhu : 37 derajatcelcius

b. Pemeriksaan Head ToToe

1. Kepala, rambut : kulit kepala bersih,rambut bersih berwarna pirang
a) Mata
 - Kebersihan : tidak terdapat kotoran
- Palpebra :-
- Konjungtiva :ananemis
- Pupil :isokor
- Sclera : nonikterik
- Reflek terhadap cahaya :(+/+)

- penggunaan alat bantu :-

b) Hidung : simetris,tidak ada penggunan cuping hidung,terdapat

alat bantu nafas
c) Mulut : mukosa lembab,bibir lembab lembab,lidah
berwarnamerah muda
d) Telinga :Mikro
e) Leher: tidak ada oedema, tidak ada lesi,tidak ada JVP,simetris
f)
2. Dada(Thorax)

1) Paru paru:

 Inspeksi: Simetris
  Palpasi: Tidak ada nyeri tekan , vokal premitus
kanan=kiri

 Perkusi : Sonor

 Aukultasi: Vesikuler

2) Jantung

 Inspeksi: Ictus cordis tidak

nampak Palpasi: Ictus Cordis
di ICS

 Perkusi: Tidak ada perbesaran

jantung

 Aukultasi: Tidak ada

bunyitambahan

3. Abdomen
 Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak
ada bekas jahitan
 Auskultasi : bising usus terdengar 10x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: suara timpani

4. Inguinal
 Inspeksi : selangkangan bersih, tidak dapat
hiperpegmentasi
 Palpasi : tidak ada pembesaran getah bening

5.Genitalia : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada kelamin, tidak

terpasang alat bantu BAK.
6. Ekstremitas :
A. Ekstremitas atas : tangan simestris, tidak ada tremor tidak ada
kelemahan otot.
B. Ektremitas bawah : mengalami fraktur femur .

b) DATA FOCUS
 Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan

Objektif : Terdapat Fraktur Fremur dexstra

Pasien tampak meringis kesakitan

 P = Nyeri kaki kanan

 Q = Seperti di tekan / di tekuk
 R = kaki kanan
 S = Skala nyeri 5
 T = Nyeri hilang timbul

c) Data Penunjang

Hasil Dari pemeriksaan Rongsen terdapat fraktur fremur dexstra

d) Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 Nyeri Akut Agen Cidera Fisik
Ds: Klien mengatakan
nyeri pada kaki kanan

DO = TTV : TD = 110/70
N = 86x/menit
R = 20x/menit
S = 36,6°C
-pasien tampak kesakitan
- Terdapat Fraktur Fremur
dexstra
- pengkajian nyeri:
P = Nyeri kaki bagian
kanan
Q = seperti ditekan dan di
tusuk
R = kaki bagian kanan
S = skala nyeri 5
T = nyeri hilang timbul
 e) Prioritas DiagnosaKeperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Cidera Fisik

f) RencanaKeperawatan

Hari/ No. Tujuan dan Kriteria Intervensi

Rasional
Tgl Dx Hasil Keperawa
tan
20 ktober 1. Setelah dilakukan 1.untuk mengetahui skala
2020 tindakan keperawatan nyeri/ data nyeri
1. Kaji nyeri
selama 3 x 24 jam 2. Agar pasien merasa
2. Berikan posisi
diharapkan masalah nyeri nyaman
nyaman
teratasi dengan kriteria 3. Agar pasien merasa
hasil : 3. Ajarkan Teknik rolex
1. Nyeri berkurang nafas dalam 4. Agar nyeri berkuran 2.
2. Skala nyeri 2 5. Pemberian obat dapat
4. Anjurkan Relaksasi
mengurangi nyeri
Distraksi

5. Kolaborasi dengan
dokter
g) Tindakan Keperawatan

No.
Hari/Tgl Implementasi Respon TTd
Dx
Rabu, 1. Mengobservasi adanya Ds : pasien
25October petunjuk non verbal mengenai mengatakan nyeri
2020 ketidaknyamanan terutama hilang setelah dikipasi
pada mereka yang tidakbisa Do : pasien terlihat
berkomunikasi secara efektif. mengipasi kaki
kanannya
Menggali bersama pasien Ds : pasien
faktor yang dapat menurunkan mengatakan nyeri
dan memperberatnyeri. berkurang setelah
dikipasi dan
bertambah saat kaki
digerakkan
Do :pasien terlihan
mengipasi kakinya
dan tidak
menggerakkan
kakinya sama sekali
Mengajarkan prinsip-prinsip Ds : pasien
manajemennyeri. mengatakan nyerinya
berkurang setelah
melakukan nafas
dalam
Do : pasienterlihat
melakukan nafas
dalam beberapa kali
Mengkolaborasi dengan Ds : Pasien
mengatakan kakinya
terasa nyeri apabila
digerakkan dokter
Do : pasien tampak
menahan sakit
h) CatatanKeperawatan/Evaluasi

No.
Hari/Tgl Evaluasi TTd
Dx
1. 25,Octobe S : Pasien mengatakan sudah mampu mengurangi
r 2020 nyeri sedikit-sedikit
O : Pasien tampak mempraktikkan cara mengurangi
nyeri yaitu nafas dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.