BPJS KESEHATAN CAB.

YOGYAKARTA
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPDM

No Kartu : 0000648608657

Nama : TUKIYEM

Tanggal Lahir : 11 July 1959

Jenis Kelamin : Perempuan

No. Telp/HP : 087839067001

E-mail : keu-yogyakarta@bpjs-kesehatan.go.id

Alamat : MOJOLEGI RT 5 KARANG TENGAH IMOGIRI

Pembina Club : Imogiri II

Nama Club : Club Puskesmas Imogiri II

Nama Ketua Club : Puskesmas Imogiri II

Kontak Ketua Club : 0274-646461

Alamat Club : Jl. Imogiri Siluk Ds. Sriharjo, Kec. Imogiri

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program Pengelolaan Penyakit dan bersedia
untuk :
1. Menerima Pelayanan PPDM
2. Menjalani program/terapi yang diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data status kesehatan saya

Tanggal, 01 January 2016

Peserta Yang Mendaftar

( TUKIYEM )