BPJS KESEHATAN CAB.

YOGYAKARTA
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPHT

No Kartu : 0000649651768

Nama : GINEM

Tanggal Lahir : 21 November 1949

Jenis Kelamin : Perempuan

No. Telp/HP : 081927624981

E-mail : keu-yogyakarta@bpjs-kesehatan.go.id

Alamat : RT 002 NOGOSARI SELOPAMIORO IMOGIRI

Pembina Club : Imogiri II

Nama Club : Club Puskesmas Imogiri II

Nama Ketua Club : Puskesmas Imogiri II

Kontak Ketua Club : 0274-646461

Alamat Club : Jl. Imogiri Siluk Ds. Sriharjo, Kec. Imogiri

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program Pengelolaan Penyakit dan bersedia
untuk :
1. Menerima Pelayanan PPHT
2. Menjalani program/terapi yang diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data status kesehatan saya

Tanggal, 01 January 2016

Peserta Yang Mendaftar

( GINEM )