Lampiran 1

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA DBD

Propinsi : DIY Kab./Kota : Bantul
Kecamatan : Imogiri Puskesmas : Imogiri II
Desa : KarangRejek Dusun/ RT : Mojolegi Rt 004

I. IDENTITAS
Nama : Rindiani
Umur : 6 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mojolegi Rt 004 Karang Tengah Imogiri Bantul
Pekerjaan : -
IDENTIFIKASI PENYAKIT
1 Gejala umum yang dirasakan/ teramati : Demam 4 hari naik turun sejak tgl
28 September 2021, mual,muntah, lemas, mengalami penurunan
trombosit pada setiap harinya
2 Tanggal mulai sakit/ timbul gejala : 28 September 2021
3 Apakah ada komplikasi yang menyertai : -

II. RIWAYAT PENGOBATAN

1 Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : Tgl 28 September 2021
ke Bidan Sulifah, Tgl 29 September ke Nur Hidayah karena dari tgl 28
September sampai 29 September 2021 masih demam, mual, muntah,
lemes, dan dicek laboraturium trombosit yang menurun
2 Obat yang sudah diberikan :-
IV.RIWAYAT KONTAK
1 Apakah dirumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang? Ya
2 Apakah ditempat sekolah/sekitar ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang ?tidak
3 Apakah tempat tinggal/tempat kerja merupakan daerah banjir?tidak
4 Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah kontak dengan faktor resiko?tidak
 V.PEMERIKSAAN SPESIMEN
1 Sediaan yang diambil :
2 Tanggal penyelidikan :
3 Pelaksanaan PE : tgl 12 Oktober 2021

VI. SEPULUH RUMAH YANG DIKUNJUNGI

1. RUMAH RINDIANI
a. Dalam satu rumah tinggal 7 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi kamar
mandi bersih, kondisi rumah bersih, pencahayaan cukup
2. RUMAH SUWITO
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan menggunakan bak mandi terbuka terdapat
jentik jarang dikuras, kebersihan kamar mandi dan rumah
kotor,pencahayaan kurang
3. RUMAH NUR HAMYAH
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi rumah
dan kamar mandi kotor, pencahayaan kurang
4. RUMAH SURATMAN
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi kamar
bersih,lingkungan rumah bersih, pencahayaan cukup
5. RUMAH PAINAH
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terbuka terdapat jentik jarang
dikuras, ada bak mandi yang sudah tidak digunakan ada genanagan
airnya, kebersihan kamar mandi dan rumah kotor,pencahayaan kurang
6. RUMAH MUNADI
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember terdapat jentik, kondisi rumah dan
kamar mandi kotor banyak tumpukan barang dan pakaian, pencahayaan
kurang
7. RUMAH WAGIYEM
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terbuka tidak terdapat jentik sering
dikuras, kebersihan kamar mandi dan rumah bersih,pencahayaan baik
8. RUMAH MURYADI
 a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi tidak terdapat jentik, kamar mandi
bersih, lingkungan rumah bersih, pencahayaan baik
9. RUMAH JUMINEM
10. RUMAH MUH YAINURI
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, lingkungan kamar
mandi dan rumah bersih, pencahayaan cukup baik
11. RUMAH MUTAKIN
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, lingkungan kamar
mandi dan rumah bersih, pencahayaan cukup baik
c. Dalam satu rumah tinggal 1 orang
d. Kamar mandi menggunakan ember, tidak terdapat jentik, kamar mandi
bersih, ada penampungan air tetapi tetutup, pencahayaan baik