Laporan Kasus

SPONDILITIS TUBERKULOSIS MULTILEVEL NONKONTINYU

PADA SEGMEN SERVIKAL DAN LUMBAL

MULTILEVEL NONCONTIGUOUS TUBERCULOUS SPONDYLITIS AFFECTING

THE CERVICAL AND LUMBAR SEGMENTS

Arthur Hendrik Philips Mawuntu,* Widi Widowati,** Herlyani Khosama*

ABSTRACT
Tuberculous spondylitis affecting the cervical segment is reported in 10% of all tuberculous spondylitis cases.
As a result, patients with compressive myelopathy in the cervical segment is often diagnosed with other diseases.
Similarly, multilevel noncontiguous tuberculous spondylitis is rare. This form is believed to be associated with
immunodeficiency conditions due to various etiologies. Some clinicians believe that multilevel noncontiguous tuberculous
spondylitis is underdiagnosed if the examination is based on clinical features and plain radiographs. We report a case
of multilevel noncontiguous tuberculous spondylitis affecting the cervical and lumbar segments proven by pathological
examination.
Keywords: Cervical segment, multilevel noncontiguous segment, tuberculous spondylitis, tuberculosis

ABSTRAK
Spondilitis tuberkulosis segmen servikal diperkirakan hanya sekitar 10% dari seluruh kasus spondilitis tuberkulosis.
Hal ini menyebabkan pasien dengan gambaran klinis mielopati kompresif servikal lebih sering didiagnosis sebagai
penyakit lain. Demikian pula bentuk multilevel nonkontinyu jarang ditemukan. Bentuk ini dipercaya berhubungan
dengan keadaan imunodefisien akibat berbagai alasan. Meskipun demikian, beberapa klinisi menganggap bahwa bentuk
multilevel nonkontinyu masih kurang terdiagnosis jika hanya berdasarkan gambaran klinis atau radiografi sederhana. Kami
melaporkan kasus spondilitis tuberkulosis fokus multipel yang mengenai segmen lumbal dan servikal yang dibuktikan
dengan pemeriksaan patologi anatomi.
Kata kunci: Multilevel nonkontinyu, segmen servikal, spondilitis tuberkulosis, tuberkulosis

*Departemen Neurologi FK Universitas Sam Ratulangi/RSUP Prof. dr. R.D. Kandou, Manado, **Jogja International Hospital,
Yogyakarta. Korespondensi: arthur_mawuntu@yahoo.com

PENDAHULUAN ini dikenal juga dengan nama penyakit Pott (Pott’s

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah
kesehatan global. Setiap tahun terdapat delapan
juta kasus baru dan tiga juta orang meninggal
akibat penyakit ini di seluruh dunia. Tuberkulosis
terutama mengenai paru-paru tetapi dikenal juga
tuberkulosis ekstraparu. Tuberkulosis ekstraparu
dapat melibatkan berbagai organ dengan gambaran
klinis yang bervariasi. Tuberkulosis ekstraparu lebih
umum ditemukan pada anak-anak dan pasien HIV/
AIDS.1,2
Tuberkulosis tulang sudah jarang ditemukan,
terutama paling sering mengenai tulang vertebra yang
disebut spondilitis tuberkulosis atau tuberkulosis
spinal.3 Spondilitis TB merupakan salah satu penyakit
tertua yang pernah didokumentasikan pada manusia.
Pada tahun 1779, Percival Pott mendeskripsikan
gambaran klasik penyakit ini sehingga penyakit
disease).1,4
Saat ini angka kejadian spondilitis TB telah
menurun akibat kemajuan terapi obat antituberkulosis
(OAT) dan peningkatan kualitas kesehatan
masyarakat. Namun di negara-negara berkembang
seperti India dan Indonesia, penyakit ini masih cukup
sering ditemukan.
Spondilitis TB paling sering mengenai segmen
lumbal, pada satu vertebra atau dua hingga tiga
vertebra yang berdekatan.2 Segmen servikal jarang
terkena, hanya sekitar 10%. Oleh karena itu, pasien
dengan klinis mielopati kompresif di servikal lebih
sering didiagnosis banding dengan penyakit lain
seperti hernia nukleus pulposus bahkan malignansi.3,4
Spondilitis TB multilevel nonkontinyu juga jarang
terjadi (1,6–16%). 2,5 Umumnya spondilitis TB
ditemukan pada pasien imunodefisiensi, namun bisa

Neurona Vol. 33 No. 1 Desember 2015 8

Laporan Kasus
juga pada keadaan imunokompeten.4
Sebagian besar kasus dilakukan pendekatan
konservatif dengan pemberian OAT. Kortikosteroid
umumnya tidak diberikan kecuali pada kasus-kasus
tertentu. Pembedahan diindikasikan jika tidak
ada perbaikan klinis dengan terapi konservatif
atau terdapat paresis.4 Kami melaporkan satu
kasus spondilitis TB multilevel nonkontinyu yang
melibatkan segmen lumbal dan servikal.
KASUS
Seorang perempuan, 48 tahun datang dengan
keluhan utama kelemahan keempat anggota gerak
yang memberat sejak 5 hari hari sebelumnya.
Keluhan dimulai sejak 6 bulan sebelumnya berupa
nyeri di daerah pinggang sampai perut, terasa
seperti tertarik. Kedua tungkai juga terasa lemah dan
kesemutan, hingga pasien sulit berjalan. Selanjutnya
buang air besar dan buang air kecil harus mengedan
dan akhirnya malah menjadi keluar sukar ditahan.
Sekitar 4 bulan yang lalu, kedua lengan juga mulai
terasa lemah diikuti rasa kesemutan. Pasien sudah
mulai sukar beraktivitas. Lima hari sebelum ke RS,
keluhan semakin berat, sehingga dibawa ke RS.
Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar
6–8 kg dalam tiga bulan dan terdapat riwayat kontak
dengan penderita TB yang tinggal serumah. Tidak
ada riwayat batuk-batuk lama atau batuk berdarah,
keringat malam, demam, atau trauma.
Status generalis dalam batas normal, kecuali
ditemukan gibus pada daerah lumbal bawah. Pada
status neurologis ditemukan kekuatan motorik
ekstremitas atas 3-4-4-4/4-4-3-2 dan ekstremitas
bawah 3-3-4-4/4-4-3-3. Refleks-refleks fisiologis
meningkat di keempat ekstremitas. Terdapat refleks
patologis Hoffman Tromner muncul di kedua tangan,
tanpa refleks patologis di tungkai. Terdapat hipestesi
eksteroseptif dan proprioseptif serta parestesi setinggi
segmen C5-6 ke bawah.
Dari hasil laboratorium didapatkan anemia
(Hb 9,2g/dL) dan peningkatan laju endap darah
hingga 24mm/jam. Lain-lain dalam batas normal dan
tes HIV negatif. Foto toraks tidak memperlihatkan
gambaran proses spesifik. Ultrasonografi (USG)
abdomen dalam batas normal. Pasien didiagnosis
dengan tetraparesis tipe upper motorneuron (UMN)
9 Neurona Vol. 33 No. 1 Desember 2015
setinggi segmen medula spinalis C5 ke bawah et causa
spondilitis TB dengan diagnosis banding neoplasma.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan MRI
spinal pada segmen servikal dan lumbosakral
dengan hasil gambaran abses paravertebra setinggi
C5-6 dengan destruksi C6 yang mendesak kanalis
vertebralis dan medula spinalis setinggi lesi (Gambar
1) serta gambaran abses paravertebra setinggi L2-4
dengan destruksi L4 dan erosi L3 yang mendesak
kanalis spinalis (Gambar 2). Kedua gambaran ini
sesuai untuk suatu spondilitis TB.
Pasien diberikan terapi OAT rifampisin,
isoniazid, pirazinamid, dan ethambutol selama
dua bulan dilanjutkan rifampicin dan isoniazid
selama tujuh bulan serta dikonsulkan ke Bedah
Ortopedi-Traumatologi. Pasien dilakukan tindakan
laminektomi, debrideman, dan stabilisasi tulang
vertebra dalam dua tahap, dimulai di segmen lumbal.
Satu minggu pascaoperasi tahap pertama terdapat
perbaikan kekuatan otot ekstremitas bawah dan
sensibilitas.
Pemeriksaan patologi anatomi dari sampel
jaringan di vertebra L4 menunjukkan jaringan tulang
dan jaringan ikat fibrosa dengan sebukan limfosit,
tuberkel epiteloid, dan sel raksasa Langerhans. Hasil
menunjukkan tidak ditemukan basil tahan asam
maupun sel-sel ganas, sesuai dengan tuberkulosis.
PEMBAHASAN
Tuberkulosis merupakan penyakit yang
berhubungan erat dengan kemiskinan. Meskipun
demikian, kasus TB juga mulai sering ditemukan di
negara-negara maju dan pasien-pasien yang status
ekonominya baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh
angka migrasi yang meningkat dan perubahan sifat
agen penginfeksinya. Inang yang imunodefisiensi
seperti pasien positif HIV juga jauh lebih berisiko
mengalami tuberkulosis.4
Spondilitis TB merupakan bentuk tuberkulosis
tulang yang paling banyak ditemukan. Penyakit
ini juga merupakan salah satu penyakit tertua yang
pernah didokumentasikan pada manusia dengan
mayoritas pasien adalah anak-anak. Percival Pott
mendeskripsikan bentuk klasik penyakit ini yaitu
destruksi diskus intervertebralis dan korpus-korpus
vertebra yang berdekatan, destruksi komponen
 Laporan Kasus

Gambar 1. MRI T2WI Sagital tanpa kontras segmen servikal.

Tampak destruksi C6 dan C7 yang mendesak medula spinalis

Gambar 2. MRI T2WI Sagital tanpa kontras segmen lumbosakral.

Tampak erosi L3 dan destruksi L4 yang menyempitkan kanalis spinalis dan membentuk angulasi vertebra ke
posterior
vertebra lain, serta kifosis progresif berat.2,4 Jaringan arteri dalam daerah subkondral
Kerentanan genetik juga telah ditemukan pada setiap vertebra berasal dari arteri spinalis anterior
spondilitis TB. Penelitian Zhang dkk terhadap dan posterior. Anyaman vaskular ini mempermudah
sekelompok pasien Tionghoa memperlihatkan penyebaran hematogen infeksi di daerah sekitar
hubungan antara polimorfisme FokI pada gen diskus intervertebralis. Keterlibatan vertebra yang
reseptor vitamin D dengan spondilitis TB. Gen ini bersebelahan terjadi karena arteri-arteri segmental
berhubungan dengan kerentanan terhadap spondilitis bercabang untuk memperdarahi dua vertebra yang
TB.6 berdekatan.4
Keterlibatan tulang belakang biasanya terjadi Pleksus venosus paravertebralis Batson dalam
akibat penyebaran hematogen. M. tuberculosis tulang vertebra merupakan suatu sistem nirkatup
menyebar ke sistem vaskularisasi yang kaya dalam yang memungkinkan darah mengalir bebas ke dua
korpus vertebra dari fokus primer di paru-paru. arah tergantung dari tekanan yang timbul baik oleh
Penyebaran umumnya terjadi lewat jalur arteri, walau peningkatan tekanan intraabdominal atau intratorakal
penyebaran lewat vena juga mungkin terjadi.4 yang terjadi saat mengedan. Penyebaran infeksi lewat

Neurona Vol. 33 No. 1 Desember 2015 10

Laporan Kasus
sistem vena dalam tulang mungkin bertanggung
jawab terhadap lesi korpus vertebra tipe sentral.4
Daerah torakal bawah dan lumbal atas
merupakan lokasi spondilitis TB yang paling
sering. Spondilitis TB daerah servikal jarang terjadi.
Diperkirakan angka kejadiannya hanya sekitar 10%
dari seluruh kasus spondilitis TB. Hal tersebut
menyebabkan pasien dengan gambaran klinis
mielopati kompresif servikal akan sering didiagnosis
sebagai penyakit lain seperti hernia nukleus pulposus
servikal atau malignansi daripada spondilitis TB
servikal.3,4
Gambaran inflamasi granulomatosa pada TB
juga dapat menyerupai gambaran malignansi spinal.3
Namun demikian, pada pasien yang berasal dari
daerah dengan kasus TB atau berisiko tinggi terkena
TB, diagnosis banding spondilitis TB harus tetap
dipikirkan sebagai pilihan utama.
Nyeri leher yang menetap perlu dievaluasi
dengan pencitraan radiologis, terutama jika tidak
berespons dengan analgetik biasa atau disertai defisit
neurologis. Diagnosis dini mampu mencegah sekuele
permanen yang bisa terjadi.7 Pada kasus ini, keluhan
nyeri leher tidak jelas dikeluhkan oleh pasien.
Kelemahan kedua lengan atas juga terjadi belakangan.
Namun demikian pemeriksaan neurologis jelas
menemukan adanya mielopati servikal sehingga
diputuskan untuk melakukan MRI servikal. Diagnosis
spondilitis TB servikal berdasarkan gambaran MRI
dibuat karena terdapat gambaran abses paravertebra,
destruksi yang terutama mengenai bagian anterior
vertebra, discitis, serta kerusakan pada dua vertebra
yang berdekatan. Kerusakan bagian posterior vertebra
lebih jarang ditemukan pada spondilitis TB.4
Tindakan pembedahan pada daerah servikal
belum dikerjakan karena pertimbangan faktor psikis
pasien sehingga sebenarnya diagnosis etiologis
belum bisa ditegakkan. Namun demikian gambaran
MRI servikal cukup konklusif untuk menjadi dasar
memulai terapi. Pasien juga menglami perbaikan
klinis selama pemberian OAT yang diperkirakan
turut berdampak terhadap lesi di daerah servikal.
Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Hsu
& Leong terhadap 40 kasus spondilitis TB servikal
segmen C2 sampai C7 di Hong Kong menemukan
11
bahwa segmen vertebra yang paling sering terinfeksi
adalah vertebra C6. Rata-rata jumlah vertebra
servikal yang terkena adalah 2,6.8 Sedangkan Fang
dkk menyatakan daerah atlantoaksial sendiri lebih
jarang terkena.9 Hal tersebut sesuai dengan kasus ini
karena pada kasus ini lesi servikal mengenai vertebra
C6 dan C7.
Pada setiap kasus dengan gambaran radiologis
yang menyerupai spondilitis TB harus diupayakan
pembuktian adanya kuman M. tuberculosis, namun
hal tersebut cukup sulit dilakukan. Pewarnaan
basil tahan asam kurang sensitif menemukan
Mycobacterium dan kultur membutuhkan waktu
yang lama. Belakangan ini penggunaan polymerase
chain reaction Mycobacterium tuberculosis (PCR-
TB) mulai banyak digunakan karena sensitivitas lebih
tinggi. Selain itu, kultur cair juga mampu memberikan
hasil yang lebih cepat. Adanya spondilitis TB dengan
malignansi yang mengenai tulang belakang juga
telah dilaporkan. Hal ini juga perlu dipertimbangkan
dalam penanganan pasien secara menyeluruh.
Spondilitis TB umumnya hanya terjadi pada
satu vertebra atau dua sampai tiga vertebra yang
berdekatan. Namun demikian dikenal juga suatu
bentuk spondilitis TB atipikal yang mengenai dua atau
lebih vertebra tanpa destruksi dari korpus vertebra
atau diskus intervertebralis di antaranya. Bentuk ini
disebut spondilitis TB multilevel nonkotinyu yang
kasusnya sangat jarang dilaporkan, hanya sekitar
1,6–16%.2,4 Di Jepang Baba dkk melaporkan satu
kasus pasien berkebangsaan Indonesia dengan
spondilitis tuberkulosis pada 17 vertebra yaitu C3-7,
Th1-Th8, Th10, L1-L3, dan L5.5 Sistem vena vertebra
bertanggung jawab terhadap penyebaran infeksi ke
beberapa vertebra nonkontinyu.4
Kasus ini menarik karena ditemukan keter-
libatan beberapa segmen vertebra servikal dan lumbal
yang sesuai dengan bentuk spondilitis TB multilevel
nonkontinyu. Umumnya kasus seperti ini terjadi pada
pasien imunodefisiensi yang penyebabnya bermacam-
macam.5 Pemeriksaan pada pasien ini tidak berhasil
menemukan adanya penyebab imunodefisiensi. Hal
seperti ini pernah dilaporkan dalam beberapa laporan
kasus. Kasus yang dilaporkan oleh Baba dkk juga
tidak memiliki penyebab imunodefisiensi yang jelas.5
Neurona Vol. 33 No. 1 Desember 2015

Beberapa peneliti berpendapat bahwa kasus
spondilitis TB multilevel nonkotinyu mungkin lebih
banyak daripada yang dipikirkan selama ini. Kaila
dkk dalam penelitian retrospektif di Britania Raya
yang menggunakan data dari kasus-kasus spondilitis
TB yang diperiksa menggunakan MRI spinal
menyeluruh menemukan bahwa insidens spondilitis
TB multilevel nonkontinyu adalah sebesar 71,4%.
Jauh lebih besar daripada laporan sebelumnya yang
angkanya berkisar antara 1,6–16%.2
Pada kasus ini dilakukan MRI spinal menye-
luruh, karena ditemukan gambaran klinis di daerah
leher dan punggung bawah. Sesuai temuan Kaila dkk,
sebaiknya dikerjakan MRI spinal menyeluruh apabila
ditemukan satu fokus lesi, meskipun tidak ditemukan
gejala dan tanda di segmen lain. Banyak pasien yang
memiliki spondilitis TB multilevel nonkontinyu
yang asimptomatik yang sulit diidentifikasi tanpa
MRI spinal. Padahal identifikasi lokasi, jumlah,
dan perluasan lesi penting dalam menentukan
strategi terapi dan prognosis. Akan tetapi MRI
spinal menyeluruh cukup mahal sehingga tidak bisa
dikerjakan pada semua pasien yang masih menjadi
tantangan yang perlu dijawab.
Penatalaksanaan pasien ini adalah pemberian
OAT dilanjutkan operasi bertahap. Tindakan operatif
pada kasus ini langsung dikerjakan karena telah
terjadi paresis. Perlu diingat bahwa tindakan operatif
bukan merupakan tindakan rutin dan pada kasus ini
perlu dipertimbangkan penyulit berupa keterlibatan
beberapa level vertebra yang nonkontinyu.
Pada pasien spondilitis TB, terapi OAT
harus dimulai secepat mungkin. Sering kali OAT
harus diberikan secara empirik, diberikan sebelum
ditegakkan diagnosis etiologis. Di negara-negara
miskin, diagnosis etiologis bahkan sering kali tidak
pernah dibuat.4
Hampir seluruh OAT memiliki penetrasi yang
baik ke lesi tuberkulosis di vertebra. Distribusi OAT
seperti rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid ke
dalam jaringan vertebra yang terkena spondilitis
TB sudah pernah diteliti. Pada pasien tanpa
dinding sklerotik di sekitar fokus tuberkulosis pada
vertebra, kadar isoniazid berada dalam tingkat
mikobakterisidal. Kadar rifampicin dan pirazinamid
dalam fokus-fokus tuberkulosis berhubungan dengan
Neurona Vol. 33 No. 1 Desember 2015
Laporan Kasus
kadar hambat minimal dari masing-masing obat.
Tulang vertebra dengan dinding sklerotik di sekitar
fokus tuberkulosis akan menghambat penetrasi OAT.
Oleh karena itu, jaringan oseosa yang mengelilingi
dinding sklerotik dalam jarak 4mm perlu dikeluarkan
saat pembedahan.4,10
World Health Organization (WHO) me-
rekomendasikan menterapi spondilitis TB dengan
kategori terapi I. Pada kategori I, terapi OAT
dibagi menjadi fase intensif selama dua bulan yang
dilanjutkan dengan fase lanjutan selama tujuh
bulan. Pada fase intensif diberikan empat OAT lini
pertama yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid,
dan streptomisin. Pada fase lanjutan hanya diberikan
rifampisin dan isoniazid. Strategi pengawasan
langung perlu dikerjakan untuk meningkatkan ke-
patuhan.11
Resistensi OAT masih jarang dilaporkan
pada spondilitis TB namun demikian uji resistensi
tetapi perlu dikerjakan bila mampu laksana.12,13
Resistensi terhadap rifampisin berhubungan dengan
prognosis yang lebih buruk. Tidak ada bukti peranan
kortikosteroid pada kasus spondilitis TB kecuali jika
terdapat araknoiditis spinal atau tuberkulosis spinal
bukan tulang.14
KESIMPULAN
Keluhan mielopati kompresif daerah leher
harus selalu didiagnosis banding dengan spondilitis
TB. Hal ini terutama dikerjakan di daerah-daerah
dengan kasus tuberkulosis atau berisiko tinggi
terkena tuberkulosis. Kasus spondilitis TB multilevel
nonkontinyu seringkali berhubungan dengan status
imunodefisiensi sehingga perlu dievaluasi status
imun pasien. Meskipun demikian, spondilitis TB
multilevel nonkontinyu juga bisa ditemukan pada
pasien imunokompeten. Peran pencitraan saraf
dengan MRI spinal perlu dipertimbangkan apabila
menemukan spondilitis TB pada satu level, karena
akan memengaruhi strategi terapi dan prognosis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jain A. Tuberculosis of the spine: a fresh look at an
old disease. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(7):905–
13.
2. Kaila R, Malhi AM, Mahmood B, Saifuddin A. The
incidence of multiple level noncontiguous vertebral
12
Artikel Penelitian
tuberculosis detected using whole spine MRI. J
Spinal Disord Tech 2007;20(1):78-81.
3. Wierzba-Bobrowicz T, Michalak E, Michalik R,
Stępień T. Case report. Cervical spinal tuberculosis.
Folia Neuropathol. 2010;48(4):300-4.
4. Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: a
review. J Spinal Cord Med. 2011;34(5):440-54.
5. Baba H, Tagami A, Adachi S, Hiura T, Osaki M.
Tuberculosis affecting multiple vertebral bodies.
Asian Spine J. 2013;7(3):222-6.
6. Zhang H, Deng A, Guo C, Wang Y, Chen L, Wang
Y. Association between FokI polymorphism in
vitamin D receptor gene and susceptibility to spinal
tuberculosis in Chinese Han population. Arch Med
Res. 2010;41(1):46-9.
7. Sadek A-R, Wallage W, Jaiganesh T. Cervical spine
tuberculosis causing instability and neurological
compromise. JRSM Short Rep. 2011;2(6):1-3.
8. Hsu LC, Leong JC. Tuberculosis of the lower cervical
spine (C2 to C7): a report on 40 cases. TJ Bone Joint
Surg Br. 1984;66(1):1-5.
9. Fang D, Leong J, Fang H. Tuberculosis of the upper
13
cervical spine. The journal of Bone and Joint Surgery.
1983;65-B(1):47-50.
10. Ge Z, Wang Z, Wei M. Measurement of the
concentration of three antituberculosis drugs
in the focus of spinal tuberculosis. Eur Spine J.
2008;17(11):1482-7.
11. World Health Organization. Treatment of tuber-
culosis: guidelines. Edisi ke-4. Geneva: WHO; 2010.
12. Hristea A, Constantinescu R, Exergian F, V VA,
Besleaga M, Tanasescu R. Paraplegia due to
non-osseous spinal tuberculosis: report of three
cases and review of the literature. Int J Infect Dis.
2008;12(4):425-9.
13. Neher A, Kopp W, Berna G, Frank J, Kohlhaufl M.
Advanced multifocal tuberculous spondylitis without
disk involvement and with multidrug-resistant bacilli.
Clin Infect Dis. 2007;45(8):e109-12.
14. National Collaborating Centre for Chronic
Conditions. TB (partial update) clinical guideline
DRAFT (November 2010). Tuberculosis: clinical
diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. London:
Royal College of Physicians;2006.
Neurona Vol. 33 No. 1 Desember 2015