SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1) Nama Lengkap dan Alias : Adi Saputra

2) Binti : Suparni
3) Nomor Induk Kependudukan : 1275042508680001
4) Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 25 Agustus 1968
5) Kewarganegaraan : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Alamat : Jalan Merak Lk VIII Kel Mencirim

1) Nama Lengkap dan Alias : Yustiana

2) Binti : Saminem
3) Nomor Induk Kependudukan : 1275045107770001
4) Tempat Tanggal Lahir : Binjai, 11 Juli 1977
5) Kewarganegaraan : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Alamat : Jalan Merak Lk VIII Kel Mencirim

Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari

1) Nama Lengkap dan Alias : Rahma Dana

2) Bin : Adi Saputra
3) Nomor Induk Kependudukan : 1275043001980001
4) Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 30 Januari 1998
5) Kewarganegaraan : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Alamat : Jalan Merak Lk VIII Kel Mencirim

Memberi Izin kepadanya Untuk melakukan pernikahan dengan

1) Nama Lengkap dan Alias : Miftahul Jannah Lubis

2) Bin : Sabar Juanda Lubis
3) Nomor Induk Kependudukan : 1207227012990002
4) Tempat dan Tanggal Lahir : Deli Tua, 30 Desember 1999
5) Kewarganegaraan : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Wiraswasta (SPG)
8) Alamat : Desa Simpang Kuta Buluh

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya .

Binjai, Agustus 2021

Ayah Ibu

(ADI SAPUTRA) ( YUSTIANA)