FORMAT RESUME UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

HARI/TANGGAL : 12 juli 2021

JAM : 14:00
RUANG : Bedah/irina E
PERAWAT : Rahmad Sigit Mursaha

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. YB
b. JenisKelamin : Perempuan
c. Umur : 46 tahun
d. Agama :Islam
e. StatusPerkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Bulotuda’a Timur
i. No.RM :-
j. DiagnostikMedis : Ulkus DM

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. IH
b. Umur : 48tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Petani
k. Alamat : Bulotuda’a Timur
2. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
Klienmengeluhnyeri,
P= Diakibatkanluka pada kaki kanannya
Q= Nyeri terasanyut-nyutan
R= Hanya di bagian kaki kanansaja
S= 5 (1-10)
T= Nyeri dirasakanhilangtimbul
karnasaatdilakukanpengkajianklientampakmurung dan khawatir, pada luka di kaki
bagiankanan-nya
3. KELUHAN UTAMA (KELUHAN SAATPENGKAJIAN)
Klienmengeluhnyeri pada kaki bagiankanan-nyasaatdikaji pada tanggal 12 juli 2021
4. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN GORDON YANGTERKAIT
a. Pola Istirahat dan tidur

Selama sakit: Klien mengatakan selama sakit klien sulit tidur karena nyeri dibagian kaki
kanan-nya.

b. Pola Kognitif dan Perceptual

P = diakibatkan karena luka pada kaki bagian kanan-nya, Q = Nyeri terasa nyut-
nyutan, R = Hanya dibagian kaki kanan, S = 5 (1-10), T = Nyeri dirasakan hilang
timbul, klien memiliki penglihatan normal, pengecapan normal, penghidu dan perasa
normal, kemampuan bicara pasien normal, kemampuan membaca normal.

5. PEMERIKSAANFISIK
a. Ekstermitas

Atas : kelengkapan tangan lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot normal, pergerakan
simetris, terdapat infus pada tangan kanan pasien.

Bawah : Kelengkapan kaki lengkap, terdapat luka pada kaki kanan disebabkan Ulkus DM
, tidak terdapat varices, kekuatan otot pada kaki kanan pasien menurun, luka pasien masih
tampak basah, dan luka pasien tampak dibalut.

6. PEMERIKSAANPENUNJANG
Pemeriksaan hematologi

7. TERAPI
- Pemberianobat vit b com 3x1
Manfaat : mengendalikan gejala, dan memperbaiki fungsi saraf.
- Pemberian obat ceftriaxone 2x1
Manfaat :menghambat pertumbuhan bakteri dan untuk mencegah infeksi pada luka
operasi.

8. ANALISA DATA
DS :
- Klienmengeluh pada luka dikakinya
- Klienmengatakankhawatirterhadappenyakitnya
 - Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada lukanya
- PQRST : - P = diakibatkan luka pada kaki kanan pasien
- Q = nyeri nyut-nyutan
- R = Hanya pada kaki kanan pasien
- S = skala 5 (1-10)
- T = nyeri hilang timbul
DO :
- Klien tampak murung
- Terdapat bengkak pada luka pasien
- Luka pasien tampak basah
- Terdapat balutan pada luka pasien
Penyebab :Ulkus dm  proses inflamasipengeluaran mediator nyeri (Bradikinin dan
Prostalglandin) reseptor nyerinyeri akut
DS : - Klien mengatakan sediki sulit tmenggerakkan kaki kanan-nya
DO : - Pasien tampak berhati-hati
- Kekuatan otot menurun

Penyebab : Proses inflamasipembengkakanketerbatasangangguan mobilitas fisik

9. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d
- DS : - klien mengeluh nyeri pada kakinya
- Klien khawatir terhadap penyakitnya
- klien mengatakan sulit tidur
- PQRST : - P = diakibatkan luka pada kaki kanan pasien
- Q = nyeri nyut-nyutan
- R = Hanya pada kaki kanan pasien
- S = skala 5 (1-10)
- T = nyeri hilang timbul
- DO : - klien tampak murung
- Terdapat bengkak pada luka pasien
- Luka pasien tampak basah
- Terdapat balutan pada luka pasien
 b. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d
- DS : - Klien mengatakan sediki sulit tmenggerakkan kaki kanan-nya
- DO : - Pasien tampak berhati-hati
- Kekuatan otot menurun

10. PERENCANAAN KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (proseduk operasi), d.d
- DS : - Klien mengatakan sediki sulit tmenggerakkan kaki kanan-nya
- DO : - Pasien tampak berhati-hati
- Kekuatan otot menurun
- Tujuan (Kriteria hasil) : setelah dilakukan intervensi diarapkan nyeri akut berkurang
dengan kriteria hasil : keluhan nyeri menurun (5), kekhawatiran menurun (5), kesulitan
tidur menurun (5).
- Intervensi : Manajemen nyeri
- Observasi : - Identifikasi lokasi, durasi, intensitas, frkuensi, karakterisik, kualitas,
intensitas nyeri,
- identifikasi skla nyeri
- Terapeutik : berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- Edukasi : jelaskan strategi meredakan nyeri.
- Kolaborasi : kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu.

11. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tangal Jam Implementasi
12 juli 2021 14::00 - Melakukan identifikasi lokasi, durasi, intensitas,
frkuensi, karakterisik, kualitas, intensitas nyeri,
- Identifikasi skala nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri.
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu

13 juli 2021 10:05 - Identifikasi skala nyeri

- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
 nyeri
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu

14 juli 2021 09:00 - Identifikasi skala nyeri

- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu

15 juli 2021 07:45 - Identifikasi skala nyeri

- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu

12. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Evaluasi
12 juli 2021 S = Klien mengatakan masih merasakan sedikit nyeri
O = Klien tampak tenang, skala nyri 4 (1-10)
A = Masalah nyeri akut belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skla nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu

13 juli 2021 S = Klien mengatakan masih merasakan sedikit nyeri

O = Klien tampak tenang, skala nyri 4 (1-10)
A = Masalah nyeri akut belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skla nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu
14 juli 2021 S = Klien mengatakan masih merasakan sedikit nyeri
O = Klien tampak tenang, skala nyri 4 (1-10)
A = Masalah nyeri akut belum teratasi
 P = Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skla nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu
15 juli 2021 S = Klien mengatakan masih merasakan sedikit nyeri
O = Klien tampak tenang, skala nyri 4 (1-10)
A = Masalah nyeri akut belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skla nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu

Gorontalo,.......................20

Mahasiswa

(.......................................)

Mengetahui

PembimbingAkademik PembimbingKlinik

(...................................) (......................................)