ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
HEMATOMESIS
DI RST SLAMET RIYADI

Nama : Yunitamara
(B2019085)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
 2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

Nama : Tn. Sarjono KELUHAN UTAMA : muntah PAIN: □v Ya □ No TRIAGE Alloanamnesa □

Umur : 73 th darah, lemas, tulang sakit QUALITY □ Tumpul □ vTajam □v□□□ Autoanamnesa□v
Tgl : 01-12-1948 semua □ Terbakar
Pengkajian : 27-09-2021 REGION : perut
Jam : 03.00 WIB SKALA (0-10): 4
Dx Medis : Hematomesis TIME : □v Continuous □Intermittent
INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY
SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □ Spontan jelas □ v Sesak : □ Ya □ vNo Nadi : □v Teraba □ Tak Respon :□ vA □V □P Hipotermia □ Ya □
Vokalisasi tidak jelas Cuping Hidung □ Ya □ Teraba □U vNo Deformitas □ Ya
Batuk :□ Efektif □ Tidak Efektif □ No Pursed Lip : □ Ya □ Irama : □v Reguler Kesadaran □v CM □ vNo Hematoma □ Ya
Suction No □ Irreguler □Somnolen □ Delirium □ vNo Penetrasi □ Ya
Obstruksi : □ Lidah □ Pola Nafas :□v Teratur □ Denyut :□v Kuat □ Lemah □ Sopor □ Soporus □ No Laserasi □ Ya □
Cairan/ v Tidak Irama □ Normal □ Akral :□v Hangat □ Dingin koma □ Koma No Contusio □ Ya □
Muntahan/Darah vCepat □ Dalam Warna kulit :□ Normal □v Pupil : □v Isokor □ vNo Abrasi □ Ya
□ Benda Asing □ Lain2 Retraksi dada : □ Ya □ Pucat □ Jaundice Anisokor □ vNo
Suara Nafas : □ Snoring □ Stridor □ vNo Sianosis :□ Ya □ No □ Sianosis Reflek Cahaya : 2│2 Edema □ Ya
Gurgling Bunyi Nafas tambahan :□ Ya□ Edema : □ < 1 cm □ > 1 GCS : E4V6M5 □v No
Artifisial Airway : □ OPA □ ETT □ vNo cm CRT : □ < 3 dtk □ > 3 Nyeri □v Ya
Lain2 Penggunaan otot bantu Nafas dtk □ No
□ Ya □v No
DS : Keluarga pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan belum DS : Pasien mengatakan
bahwa klien muntah darah, dan BAB mengerti tentang penyakit yang perut nyeri sambil
berwarna hitam DS dideritanya memegang area perut
: P : perdarahan di
lambung
Q : tertusuk
R : abdomen
S:4
T : hilang timbul

PEMERIKSAAN SISTEM
TUBUH
BRAIN BLOOD BREATH BOWEL BONE BLADDER
I : Bentuk kepala I : dada simetris kiri dan I : Retraksi dinding dada I : Terdapat distensi
Terjadi Pasien terpasang
mesochepal, warna kanan kanan dan kiri simetris abdomen
kelemahan pada kateter
rambut hitam mulai
P : teraba denyut jantung P : Vokal fremitus teraba A : Bising usus ekstremitas
beruban, sedikit
ictus cordis pada ICS 5 pada semua lapang paru 3 3
kusam dan tidak P : suara perut
mid clavikula 3 3
terdapat lesi P: Terdengar suara sonor tympani di 4 kuadran
P : Tidak ada nyeri P : pekak A : Terdengar wheezing P : terdapat nyeri
tekan dan tekan pada abdomen
A : tidak ada bunyi
pembengkakan pada
tambahan
kepala

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG LAINNYA

- pulmo dalam batas - Sinus rhytha HB : 8,5 g/dl

normal - Short PR Lekosit : 10,38 ribu/mm3
- cardiomegaly interval Hematokrit : 25 L
- Non spesific Eritrosit 2,72 L
twave Trombosit : 220
abnormality GDS : 141 mg/dl

TERAPI
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi omz 40 mg
- Sucrolfat
- Injeksi astrarex

TTD PERAW
 ANALISIS DATA

No Hari/ Tgl Data Fokus Problem Etiologi

1 Senin, 27-9- Ds : Kekurangan Kehilangan
2021 Keluarga pasien mengatakan bahwa volume cairan cairan aktif
03.00 WIB klien muntah darah, dan BAB dan elektrolit
berwarna hitam

Do :
- pasien tampak lemah
- mukosa bibir kering
- kulit kering
- TTV
TD : 127/78
N : 86
RR : 19x/ mnt
Spo2 : 96

2 Senin, 27-9- Ds : Nyeri akut Agen pencidera

2021 Pasien mengatakan perut nyeri sambil biologi
03.00 WIB memegang area perut
P : perdarahan di lambung
Q : tertusuk
R : abdomen
S:4
T : hilang timbul

Do :
Trdapat nyeri tekan pada abdomen
pada saat di palpasi

3 Senin, 27-9- Ds : Defisit Kurangnya

2021 Pasien mengatakan belum mengerti pengetahuan informasi
03.00 WIB tentang penyakit yang dideritanya

Do :
Pasien tampak bingung ketika ditanya
tentang penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d kehilangan cairan aktif
 2. Nyeri akut b.d agen pencidera biologi
3. Defisit pengetahuan b.d kurangnya informasi

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional Ttd
Keperawatan Kriteria hasil Keperawatan
1 Senin, 27-9- Kekurangan Setelah O: O : perubahan Yunita
2021 volume cairan dan dilakukan Monitor TTV TD dan nadi
03.15 WIB elektrolit b.d tindakan dapat
kehilangan cairan keperawatan 1x diperkirakan
aktif 5 jam untuk perkiraan
kekurangan kehilangan
volume dan darah
cairan elektrolit
teratasi, dengan T: T : memberikan
kriteria hasil : Monitor intake pedoman untuk
- pasien tidak dan output pemberian
muntah darah cairan pasien cairan kepada
lagi pasien
- mukosa bibir
lembab E: E : aktifitas dan
- BAB pasien Pertahankan penekanan pada
lancer dan tidak tirah baring daerah abdomen
berwarna hitam untuk dapat
mencegah mencetuskan
muntah perdarahan
lanjut

K: K : untuk
Kolaborasi mempercepat
dengan dokter proses
dan tenaga penyembuhan
medis dalam pasien
pemberian
terapi obat

2 Senin, 27-9- Nyeri akut b.d agen Setelah O: O : untuk Yunita

2021 pencidera biologi dilakukan Kaji skala nyeri mengetahui
03.15 WIB tindakan 1x5 pasien perkembangan/
jam, nyeri akut pengurangan
berkurang skala nyeri
dengan kriteria pasien
hasil :
- pasien lebih T : posisi yang
 tampak rileks T: nyaman
- skala nyeri atur posisi membuat pasien
dapat berkurang nyaman pasien lebih rileks

E : mengurangi
E: rasa nyeri dan
ajarkan teknik membuat rileks
relaksasi nafas
dalam
K : anti sekresi
K: mengurangi
Kolaborasi peningkatan
dengan dokter asam lambung
pemberian anti pada tubuh
sekresi asam pasien
lambung
( OMZ )
3 Senin, 27-9- Defisit Setelah O: O : sebagai Yunita
2021 pengetahuan b.d dilakukan Kaji tingkat tolak ukur
03.15 WIB kurangnya tindakan pengetahuan pemberian
informasi keperawatan pasien tentang pendidikan
selama 1x5 jam penyakitnya kesehatan
diharap deficit
pengetahuan T: T : agar pasien
berkurang Lakukan dan keluarga
dengan kriteria penkes mengetahui
hasil : terhadap pasien tentang cara
- pasien dan keluarga pencegaqhan
mengetahui tentang dan penyebab
tentang penyakit penyakit
penyakit yang Hematomesis
diderita ( pengertian,
- pasien tidak penyebab,
tampak bingung tanda dan
lagi ketika gejala )
ditanya tentang
penyakitnya E: E : pengetahuan
Ajarkan pasien dapat mencegah
dan keluarga terulangnya
untuk menjaga kembali suatu
pola makan dan penyakit
kebersihannya

K: K:
Libatkan mempercepat
keluarga pasien proses
 untuk menjaga penyembuhan
kesehatan pasien dengan
pasien agar meminum obat
mempercepat secara teratur
proses dan istirahat
penyembuhan yang cukup
pasien

IMPLEMENTASI
No Hari/ Tgl Diagnose Implementasi Respon Ttd
1 Senin, 27-9- Kekurangan O: S : pasien mengatakan Yunita
2021 volume cairan dan memonitor TTV lemas, mual namun tidak
03.30 WIB elektrolit b.d muntah
kehilangan cairan T:
aktif memonitor intake dan O : ttv
output cairan pasien TD : 127/ 78
N : 86
E: RR : 19x/ mnt
mempertahankan tirah Spo2 : 96
baring untuk mencegah
muntah

K:
berkolaborasi dengan
dokter dan tenaga medis
dalam pemberian terapi
obat

2 Senin, 27-9- Nyeri akut b.d agen O : S : pasien mengatakan Yunita

2021 pencidera biologi mengkaji skala nyeri nyeri pada abdomen
03.30 WIB pasien P : perdarahan di
lambung
T: Q : tertusuk
mengatur posisi nyaman R : abdomen
pasien S:4
T : hilang timbul
E:
mengajarkan teknik O : TTV
relaksasi nafas dalam TD : 127/ 78
N : 86
K: RR : 19x/ mnt
Kolaborasi dengan Spo2 : 96
dokter pemberian anti
sekresi asam lambung
( OMZ )
3 Senin, 27-9- Defisit O: S : pasien mengatakan Yunita
2021 pengetahuan b.d mengkaji tingkat belum mengerti tentang
03.30 WIB kurangnya pengetahuan pasien penyakit yang
informasi tentang penyakitnya dideritanya

T: O : pasien tampak
melakukan penkes bingung ketika ditanya
terhadap pasien dan tentang penyakitnya
keluarga tentang
penyakit Hematomesis
( pengertian, penyebab,
tanda dan gejala )

E:
mengajarkan pasien dan
keluarga untuk menjaga
pola makan dan
kebersihannya

K:
melibatkan keluarga
pasien untuk menjaga
kesehatan pasien agar
mempercepat proses
penyembuhan pasien

EVALUASI
No Hari/ Tgl Diagnose Evaluasi Ttd
1 Senin, 27- Kekurangan S : pasien mengatakan lemas, mual namun Yunita
9-2021 volume cairan tidak muntah
08.00 WIB dan elektrolit
b.d kehilangan O : mukosa bibir kering
cairan aktif
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- monitoring TT\V
- mempertahankan tirah baring
- lanjutkan terapi obat ( anti muntah,anti
pendarahan, dan elektrolit )
2 Senin, 27- Nyeri akut b.d S : pasien mengatakan masih nyeri pada perut Yunita
9-2021 agen pencidera namun sedikit berkurang
08.00 WIB biologi P : pendarahan di lambung
Q : tertusuk
R : abdomen
S:3
T : hilang timbul

O : keadaan umum baik, kesadaran compos

mentis

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam
saat nyeri
- lanjutkan terapi obat OMZ

3 Senin, 27- Defisit S : pasien mengatakan sudah sedikit mengerti Yunita

9-2021 pengetahuan b.d tentang penyakitnya
08.00 WIB kurangnya
informasi O : pasien dapat menyebutkan kembali tentang
penyebab dan gejala penyakitnya

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- mengulangi kembali tentang pengertian, tanda
dan gejala, serta penyebab dari hematemesis
- mengajarkan kepada pasien untuk menjaga
pola makan dan kebersihan