LAPORAN PEDAHULUAN

BUERGER DISEASE DIGITE MANUS DEXTRA SINISTRA

Nama : Puji Tri Muliasari

NIM : B2019060

Tempat : RS Medika Mulya Wonogiri

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
1. PENGERTIAN

Penyakit buerger disease adalah terjadinya peradangan nonatherosklerotik,

keadaan bendungan yang mengganggu sirkulasi pada tangan dan kaki. Keadaan ini
menyebabkan lesi segmental dan pembentukan thrombus pada arteri kecil dan sedang,
kadang – kadang pada vena. Penyakit ini mempunyai insiden terbanyak pada laki-
laki muda dengan riwayat pengguna tembakau.

Penyakit buerger ( Tromboangitis obliterans ) adalah penyumbatan pada arteri

dan vena yang berukuran kecil sampai sedang. Penyakit tersebut merupakan akibat
dari peradangan yang dipicu oleh merokok. Penderita buerger disease banyak diderita
oleh pria perokok usia 20-4 tahun.

Penyakit tromboangitis obliterans atau buerger disease merupakan kelainan

yang mengawali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki.
Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh
inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.

2. ETIOLOGI

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak
ada hubungan dengan diabetes mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok
berat karena kemungkinan adanya reaksi hipersensitifitas terhadap nikotin yang
kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah. Penghentian
kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini. Walaupun penyebab
penyakit buerger disease belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan
penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari
tembakau berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut.
Hampir sama dengan penyakit autoimun lainnya. Tromboangitis obliterans dapat
memiliki sebuah predisposisi genetic tanpa penyebab mutasi gen secara langsung.
Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis
yang dimediasi system imun.

3. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala buerger disease yaitu :

a. Rasa nyeri
  Klaikadikasio intermiten, yaitu bila pasien jalan pada jarak tertentu akan
merasa nyeri pada ekstremitas dan setelah istirahat sebentar dapat berjalan
lagi. Gejala tersebut biasanya progresif.

 Nyeri spontan berupa nyeri yang hebat pada jari dan daerah sekitarnya dan
lebih hebat pada waktu malam. Biasanya merupakan tanda awal akan
terjadinya ulserasi dan gangrene. Rasa nyeri ini lebih hebat bila ekstremitas
ditinggikan dan berkurang bila rendah.

 Bila terjadi osteoporosis kaki akan sakit bila diinjakkan. Karena saraf juga
terganggu dan aka nada perasaan hipererestesia.

b. Pulsasi arteri pada arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior biasanya
menghilang.

c. Terjadi perubahan warna pada jari – jari yang terkena menjadi merah, hitam,
normal, atau sianotik tergantung dari lanjutnya penyakit.

d. Suhu kulit pada daerah yang terkena akan lebih rendah pada palpasi.

e. Ulserasi dang gangrene sering terjadi spontan atau karena mikrotrauma. Gangren
biasanya unilateral dan terdapat pada ujung jari.

f. Tromboflebitis superfisial biasanya mengenai vena kecil dan sedang.

4. PATHWAYS
Merokok
berat

Peradangan pembuluh
darah

Trombosis diarteri dan

vena

Penyumbatan ekstremitas
atas dan bawah

Berkurangnya suplai darah

Nyeri

Kerusakan
Ulkus
jaringan
integritas

Ganggren

Resiko infeksi

Amputasi Ansietas

Gangguan
citra tubuh

5. KOMPLIKASI

Komplikasi yang akan ditimbukan penyakit buerger disease yaitu :

a. Ulcerations.
 b. Ganggren.

c. Infeksi.

d. Perlu untuk amputasi.

e. Langka oklusi coroner, arteri ginjal, limpa, atau mesenterika.

6. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan medis buerger disease merupakan kombinasi dengan

penatalaksanaan medis dan beda, serta kerjasama yang kuat dari pasien untuk
menghentikan kebiasaan merokok dan perawatan tangan / kaki jika dengan ulkus
iskemik.

Tindakan untuk menghentikan progresifitas penyakit, antara lain :

a. pasien mutlak harus berhenti merokok.

b. Tindakan untuk menimbulkan vasodilatasi:

1) Simpatektomi lumbal, yaitu dengan mengangkat 2-3 buah ganglion

simpatik LI dan LIII (LI – LIV).Tindakan ini masih kontroversi.

2) Mencegah vasokontriksi dengan menjaga suhu.

c. Bagian kepala dari tempat tidur dapat ditinggikan 15-20 cm diatas balok,
sehingga gaya gravitasi membantu mengalirkan darah menuju arteri-arteri.

d. Tindakan untuk menghilangkan rasa nyeri pada klaudikasio intermiten ialah

dengan jangan banyak jalan.

e. Pencegahan dan pengobatan terhadap ulserasi/ gangren dengan cara:

1) Mencegah trauma /infeksi penting untuk memelihara kebersihan kaki.

2) Direndam dengan larutan permanganat kallikus 1/5000 selama 20 menit

setiap hari.

3) Antibiotik.

f. Pengobatan spesifik
 Dari pengobatan spesifik yang telah ditemukan belum ada yang diterima
secara luas, walaupun antikoagulan, dekstran, fenilbutazon, piridinolkarbanat,
inositol niasinat dan steroid direkomendasikan. Lebih baru lagi dikatakan terapi
dengan prostaglandin (PGA1 ) dan defibrotide sama baiknya dengan zat
pencegah agregasi platelete. Iskemia tangan yang berat akibat trombosis akut
pada tromboangitis obliterans, secara dramatis membaik dengan infus
Urokinase intra arteri yang dilanjutkan dengan angioplasty dengan kateter
balon. Pada pembuluh darah kecil dan pemberian antikoagulasi.

g. Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis
untuk menghindari infeksi.

h. Penderita dengan gangren, luka-luka atau nyeri ketika beristirahat, perlu

menjalani tirah baring.

i. Penderita harus melindungi kakinya dengan pembalut yang memiliki bantalan

tumit atau dengan sepatu boot yang terbuat dari karet

7. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Memberikan kompres nacl pada tangan dan kaki yang terkena buerger disease.

2. Kaji tanda –tanda infeksi pada luka.

3. Kaji tingkat nyeri luka.

4. Observasi suhu tubuh pasien.

5. Berikan cairan antibiotik.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada buerger disease sebagai berikut :

a. Foto rontgen anggota gerak untuk melihat :

1) Tanda – tanda osteoporosis tulang – tulang.

2) Tanda – tanda klasidikasi arteri.

b. Arteriografi
 Ciri khas dari gambaran arteriografi pada buerger disease yaitu bersifat segmental,
artinya sumbatan terdapat pada beberapa tempat. Tapi segmen diantara tempat
yang tersumbat itu normal. Pada kasus lanjut, biasanya terjadi kolateralisasi.

c. Pemeriksaan Doppler

Dapat membantu mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh. Metode

penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan
magnetic resonance imaging (MRI). Pada pasien dengan ulkus kaki atau tangan
yang dicurigai buerger disease. Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui
sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

9. ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI

a. Pengkajian Fokus

1) Pengkajian pola kehidupan sehari – hari.

2) Pengkajian ekstremitas atas dan bawah.

3) Pemeriksaan penunjang.

4) Data objektif dan data subjektif.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d sumbatan debris ateromatosa

2. Kerusakan integritas jaringan b.d perubahan sirkulasi darah

3. Intoleransi aktifitas b.d adanya nyeri

c. Intervensi Keperawatan

a) Diagnosa 1 :

1. Kaji karakteristik nyeri dan integritas nyeri dengan skala 1- 10.

2. Pantau tanda-tand vital.

3. Kolaborasi dengan pemberian obat antipiretik.

b) Diagnosa 2 :
 1. Kaji karakteristik luka dan penyebarannya.

2. Bersihkan area luka dan menutup area luka serta mengganti balutan setiap
hari.

3. Tempatkan kaki klien dalam keadaan menggantung.

4. Ajarkan klien merawat luka yang efektif.

c) Diagnosa 3 :

1. Ajarkan klien teknik relaksasi.

2. Ajarkan klien cara mengantisipasi timbulnya nyeri.

3. Berikan obat antipiretik yang efektif dengan kolaborasi dengan tim medis
lainnya
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P
DENGAN BUERGER DISEASE DIGITE MANUS DEXTRA SINISTRA
DI RUANG SRIKANDI RS MEDIKA MULYA WONOGIRI

NAMA: PUJI TRI MULIASARI

NIM : B2019060

TEMPAT : RUANG SRIKANDI

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
1. HOLISTIC CARE
a. Identitas pasien
Nama : Tn. Parmin
Usia : 57 th
Alamat: Ngadirojo Wonogiri
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. Harti
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : swasta
c. Keluhan utama
P : Klien datang dengan keluhan nyeri tanpa diketahui penyebabnya,
namun klien mengaku seorang perokok berat dulunya.
Q : Klien mengaku nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terbakar.
R : Klien mengaku merasa nyeri dibangian jari-jari tangan sebelah
kanan dan kiri.
S : Setelah dilakukan penghitungan skala nyeri klien dengan skala 1-
10, klien mengatakan skala nyerinya mencapai angka 7.
T: Klien mengaku mulai merasa nyeri pada bagian jari - jari kira-kira 2
bulan yang lalu, klien juga mengatakan bahwa nyeri sering timbul
ketika berjalan terlalu lama dan juga sering timbul pada saat malam
hari.
d. Etiologi
Pasien mengatakan tidak tau penyebab pastinya, tetapi sebelumnya
sempat terkena padi.
e. Usia luka
Pasien mengatakan luka timbul sudah 2 bulan.
f. Factor yang menghambat penyembuhan luka
Luka tampak buruk, warna kulit menghitam.

2. WOUND ASSESMENT
a) Lokasi
Luka terdapat di digiti manus dextra dan sinistra.
b) Ukuran Luka
Ukuran luka perjari dengan diameter kurang lebih 5 cm
 c) Stage
Stage luka 2
d) Tepi luka
Tepi luka hitam.
e) Goa
Tidak terdapat GOA pada luka
f) Tipe eksudat
Luka tidak terdapat eksudat
g) Jumlah eksudat
Eksudat tidak ada luka tampak bersih
h) Warna kulit sekitar luka
Warna kulit sekitar luka hitam
i) Jaringan yang edema
Tidak ada jaringan yang edema
j) Warna dasar luka
Warna dasar luka hitam
k) Tanda tanda infeksi
Belum terdapat tanda infeksi
l) Wound pain
P: pasien mengatakan nyeri dan terasa panas pada jarinya
Q: nyeri seperti tertusuk tusuk dan terbakar
R: nyeri pada bagian jari-jari
S: skala nyeri 7
T: nyeri dirasakan terus menerus

3. PEMERIKSAAN TUBUH

a. Nutrisi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

FREKUENSI 3x /hari 3x /hari

JENIS Nasi, lauk, sayur, buah, Bubur kasar, lauk, sayur,

teh, dan air putih snack, teh, dan air putih,

PORSI 1 porsi habis Setengah porsi

 TOTAL KONSUMSI 2000 kkal/hari 900 kkal/hari

KELUHAN Tidak ada Tidak ada

b. Pola Eleminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

FREKUENSI 6-8x /hari 3-4x/hari

PANCARAN Kuat Lemah menetes

JUMLAH ±150cc sekali BAK ±100cc sekali BAK

BAU Amoniak Amoniak

WARNA Kuning pucat Kuning pekat

PERASAAN Lega Tidak ada keluhan

SETELAH BAK

TOTAL PRODUKSI ±1500-2000cc /hari ±1000-1500cc /hari

URIN

Eliminasi alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

FREKUENSI 1x /hari, pagi 2x /hari

KONSISTENSI Lunak berbentuk Lunak berbentuk

BAU Khas Khas

WARNA Kuning kecoklatan Kuning, tidak ada darah

c. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

MOBILITAS RUTIN Bekerja Bed rest dan mobilisasi

 diatas tempat tidur mandiri

WAKTU SENGGANG Nonton tv Isturahat

MANDI 2x sehari Hanya sibin dengan

bantuan

BERPAKAIAN Mandiri Bantuan ringan

BERHIAS Mandiri Bantuan ringan

TOILETING Mandiri Bantuan ringan

MAKAN MINUM Mandiri Bantuan ringan

TINGKAT Mandiri Bantuan ringan

KETERGANTUNG
AN

d. Pola Istirahat Tidur

AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

JUMLAH JAM TIDUR Jarang tidur siang 3 Jam dan sering

SIANG terbangun

JUMLAH JAM TIDUR 6-7 jam 6 jam dan sering

MALAM terbangun

PENGANTAR TIDUR Tidak ada Tidak ada

GANGGUAN TIDUR Idak ada Sering terbangun , nyeri

jari dan terasa panas

PERASAAN WAKTU Nyaman Cemas ,keringat dingin

BANGUN

4. Pola Kognisi dan Persepsi Sensori

pasien dapat berbicara dengan lancar, mengikuti instruksi perawat dengan tepat, mengerti
perintah yang diberikan keluarga anaknya dan perawat.
5. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : pasien tampak takut tidak sembuh karena ingin kembali sehat.
a. Ideal diri : pasien mengatakan cemas dengan kondisinya dan ingin segera
sembuh
b. Harga diri : Pasien mengerti jika tubuhnya sedang sakit dan ingin segera sembuh
c. Peran diri : pasien mengerti dirinya adalah seorang yang menafkahi keluarganya
dan ingin cepat sembuh.
d. Identitas diri: pasien mengerti jika dirinya adalah kepala keluarga dan harus
menafkahi keluarganya ingin cepat sembuh.
6. Pemeriksaan umum

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : CM
3. TTV :
 TD : 118/80
 Nadi 80 x/mnt
 Suhu 37,5’C
 RR 20x/mnt
 Saturasi Oksigen : -
4. Antopometri : BB : 52 kg, TB : 160 cm
5. IMT: 20.3
6. Pemeriksaan sistematis

1) Kepala: rambut hitam bersih, terlihat lebat, tidak ada lesi, wajah tampak
pucat,akral teraba hangat
2) Mata : simetris, tak ikterik, an anemis, reflek cahaya turun,
3) Hidung : tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung
4) Mulut :tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
5) Telinga : simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
7) Thorak :
 Pulmo
 I : tidak ada retraksi dinsing dana, simetris
 P : vocal fremitus normal, pengembangan paru kakan dan kiri
sama
 P : sonor,
 A : vesikuler
Jantung :
 I: tidak ada jejas, tidak tampak ictus kordis
 P :tidak teraba ictus cordis
 P :pekak
 A: s1 dan s2 reguler
8) Abdomen
 I : tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi.
 A: peristaltic (+) 8 x/mnt
 P: tympani
 P: tidak ada nyeri tekan lien, hepar, gastrik
9) Genetalia: bersih , tidak ada lesi
10) Ekstremitas : terdapat luka post operasi orif pada jari sebelah kiri
4 4

4 4

7. Pemeriksaan penunjang

1) Rontgen Thorax

COR, dalam batas normal.

Pulmo, Normal

2) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan

 Covid-19 Rapid Negatif Negatif
Antigen

Hemoglobin 8.9 13.2-17.3 g/dl

Leukosit 19.800 4500-11000. uL

Trombosit 350.000 150.000-350.000 uL

Hematokrit 26.0 40.0-52.0 %

8. Terapi Obat

1) Infus RL 20 tpm
2) Inj. Omeprazole 40 mg
3) Inj. Metamizoleb1000 mg/2ml
4) Ramipril 5 mg tablet.
5) Ceftriaxone 1 gr
6) Neurosanbe 5000 mcg/3ml

9. ANALISA DATA
No Hari/tanggal Analisa Data Problem Etiologi

1 Minggu, Ds : Klien mengeluh Nyeri Adanya

24/04/2022 nyeri pada jari – jari penekanan pada
08.30 tangan dekstra dan saraf
sinistra. Klien
mengatakan terdapat
luka pada 1 digite
manus sinistra. Pada jari
– jari terasa nyeri dan
seperti terbakar.
Do :
 TTV : TD :
118/80
  Nadi 80 x/mnt
 Suhu 37,5’C
 RR 20x/mnt
 Saturasi Oksigen
: Tidak
dapat
diketahui
1) Wajah klien
tampak meringis.
2) Jari –jari tangan
klien tampak
menghitam.

2. Minggu, Ds : Klien mengatakan Resiko infeksi Penyakit kronis

24/04/2022 luka timbul sudah 2
08.30 bulan lebih.
Do :
 Leukosit :
19.800
 Jari-jari tangan
kanan dan kiri
tampak hitam.

3. Minggu, Ds : Klien mengatakan Ansietas Kekhawatiran

24/04/2022 merasa cemas dengan mengalami
08.30 rencana tindakan kegagalan
amputasi.
Do :
 Pasien tampak
cemas.
 Pasien tampak
berkeringat
dingin.
 Pasien tampak
 bingung.

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b.d adanya penekanan saraf (D.0078)

2. Resiko infeksi b.d penyakit kronis (D.0142)
3. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan (D.0080)

11. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari / tanggal Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan keperawatan
Minggu,Nyeri kronik b.dSetelah dilakukanManajemen nyeri 1. Untuk
24/04/2022 adanya penekanantindakan (I.08238) mengidentifi
08.30 saraf keperawatan 1x24 kasi
jam Observasi : karakteristik
diharapkan ,nyeri  Identifikasi nyeri
kronis teratasi lokasi, 2. Untuk
dengan kriteria karakteristik, mengetahui
hasil : (L.08066) durasi, skala nyeri
1. Keluhan frekuensi,kualit 3. Untuk
nyeri as dan mengetahui
menurun intensitas nyeri respon non
2. Meringis  Identifikasi verbal pada
menurun skala nyeri pasien
3. Gelisah  Identifikasi 4. Meningkatka
menurun n relaksasi
respons nyeri
4. Nafsu untuk
non verbal
makan membantu
Terapeutik :
membaik memperinga
 Berikan teknik
n rasa nyeri
nonfarmakolog
5. Untuk
is untuk
mengurangi
mengurangi
rasa nyeri
rasa nyeri
 missal
( kompres
luka)
 Fasilitasi
istirahat tidur
 Lakukan
perawatan luka
Edukais :
 Anjurkan
monitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasikan
pemberian
analgetik

12. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Tanggal Diagnosa ImplementasiEvaluasi Respon TTD

keperawatan Keperawatan

1 Minggu, Nyeri kronik b.d  Mengidentifikasi S: pasien mengatakanPUJI

24/04/2022 adanya penekanan lokasi, nyeri pada digite
09.00 saraf. karakteristik, manus dektra dan
durasi, sinistra.
frekuensi,kualitas P: tanpa penyebab
 dan intensitas( dicurigai karena
nyeri riwayat konsumsi
 Mengidentifikasi rokok)
skala nyeri Q: tertusuk tusuk dan
 Mengidentifikasi terbakar
respons nyeri nonR: Jari tangan sebelah
verbal kiri dan kanan.
S: skala 7
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak
meringis
kesakitan
- Pasien tampak
memegangi
tangannya
yang nyeri
2 09.05  Memberikan S : pasien
teknik mengatakan bersedia
nonfarmakologis diberikan relaksasi
untuk menguranginafas dalam dan
rasa nyeri kompres nacl pada
luka.
O: pasien tampak
melakukan teknik
relaksassi nafas
dalam sesuai anjuran.
Pasien tampak lebih
tenang setelah
diberikan kompres
dengan nacl pada
luka.
3 09.10  Memfasilitasi S: pasien
 istirahat tidur mengatakan tidak
bisa tidur dalam
keadaan tenang

O:
- Pasien tampak
tidur saat
ruangan sepi
- Bed pasien sudah
dipasang
pengaman
- Lampu penerang
ruangan
diredupkan
4 09.20  Menganjurkan S: pasien bersedia
monitor nyerimelakukan teknik
secara mandiri yang sudah diajarkan
 Mengajarkan jika kembali
teknik merasakan nyeri
nonfarmakologis
untuk mengurangiO:
nyeri - Pasien tampak
mampu
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam berulang
kali secara
mandiri
4 12.30  Melakukan S: pasien mengtakan
perawatan luka bersedia dilakukan
perawatan luka
O: luka tampak
kehitaman.
Tidak ada eksudat
 Tepi luka bersih
Balutan luka tampak
kotor
5 12.35
 Mengolaborasika S: pasien bersedia
n pemberian diberikan obat sesuai
Ketorolac 1 amp anjuran melalui IV
O:
- Pemberian obat
injk. Ketorolac 1
amp

13. EVALUASI FORMATIF

1. Minggu/ 24/04/2022 Nyeri kronik b.d adanyaS: pasien mengatakan

13.30 penekanan saraf. nyeri pada digite manus
dektra dan sinistra.
P: riwayat perokok
Q: tertusuk tusuk dan
seperti terbakar
R: Jari tangan sebelah kiri
dan kanan
S: skala 6
T: Hilang timbul

O:
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Pasien tampak
memengangi
tangannya yang
 seperti terbakar
dan nyeri.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

14. EVALUASI SUMATIF

1. Senin, 25/04/2022 Nyeri kronik b.d adanyaDS: pasienPUJI

08.35 penekanan saraf. mengatakan nyeri
pada digite manus
dektra dan sinistra
P: riwayat perokok
berat
Q: tertusuk tusuk dan
seperti terbakar
R: Jari tangan sebelah
kiri
S: skala 5
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak
tenang
- Pasien sudah
tampak rileks
A: masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan (pasien
dirujuk).