LAPORAN PENDAHULUAN BUERGER DISEASE

1.1 Definisi
Cheryl, L. et al. (2009) mendefinisikan penyakit Buerger sebagai
peradangan nonatherosklerotik, keadaan bendungan yang menganggu sirkulasi
pada kaki dan tangan, menyebabkan lesi segmental dan pembentukan thrombus
pada arteri kecil dan sedang, kadang-kadang pada vena. Penyakit ini
mempunyai insiden terbanyak pada laki-laki muda dengan riwayat pengguna
tembakau.
Penyakit Buerger (Tromboangitis obliterans) adalah penyumbatan pada
arteri dan vena yang berukuran kecil sampai sedang, akibat peradangan yang
dipicu oleh merokok. Berdasarkan studi cohort, pria perokok sigaret berusia
20-40 tahun lebih banyak yang menderita penyakit Buerger dibandingkan
dengan siapapun.

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah suatu

penyakit vaskulitis dari pembuluh darah yang paling sering ditemukan pada
perokok pria yang berusia pertengahan. Sering ditemukan feblitis superficial
rekurens, sedangkan vena-vena dalam jarang terkena. Penyakit pembuluh darah
arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-
alat dalam.
Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali
terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah
mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi
dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.

1.2 Etiologi

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta
tidak ada hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit
ini umumnya perokok berat karena kemungkinan adanya reaksi
hipersensitifitas terhadap nikotin yang kebanyakan mulai merokok pada usia
muda, kadang pada usia sekolah. Penghentian kebiasaan merokok
 memberikan perbaikan pada penyakit ini.Walaupun penyebab penyakit
Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan penggunaan
tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau
berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut.
Hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans
dapat memiliki sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara
langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah
suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun. Selain penyakit sistem imun
diduga ada hubungan dengan penyakit Raynauld.

1.3 Klasifikasi
1.      Sumbatan arteri trombotik
a.       Arteri yang sakit
o        ASO
o        TAO
o        arteritides
b.      Arteri normal
1) Keadaan hiperkoagulasi
 Kelainan mielopro literatif
 Penyakit usus ulseratif
 Trombosis arteri sederhana idiopatik
2) Trauma kontusio atau rusaknya arteri yang parah
3) Diseksi aorta
2.      Sumbatan arteri embolik
a. Arteri besar, sedang,  dan kecil bisa disumbat oleh emboli yang muncul
dari :
1) Jantung
 Penyakit jantung reumatik.
 IMA
 Payah jantung dari semua sebab.
 Endokardtis infeksiosa.
  Miksoma artirum kiri.
2) Arteri kecil dan arteriola bisa disumbat oleh debris ateromatosa
dari plak ateromatosa proksmal atau trombus mural dalam
aneursma arteri (embolisasi ateromatosa atau kolesterol)
3.     Jenis lain dari siumbatan arteri akut:
a. Spasme arteri, sekunder terhadap:
 Ergotisme
 DOB (4 bromo-2,5dimetoksiamfetamin), obat ”jalanan”
 Trauma tumpul
 Suntikan intra arteri
b.      Benda asing
 Kawat pembimbing dan kateter.
 Embolisme bullient
1.4 Patofisiologi

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi

beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi
yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar
thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas pada
injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat
sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endothelial
antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer.
Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau
pada pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi

perubahan patologis :

(a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis

(b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi
tulang yang berkembang menjadi osteomielitis

(c) terjadi kontraktur dan atrofi

(d) kulit menjadi atrofi

(e) fibrosis perineural dan perivaskular

(f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

1.6 Manifestasi Klinis
1. Rasa Nyeri
a) Klaukadikasio intermiten, yaitu bila pasien jalan, pada jarak tertentu
akan merasa nyeri pada ekstremitas, dan setelah istirahat sebentar
dapat berjalan lagi. Gejala tersebut  biasanya progresif.
b) Nyeri spontan berupa rasa nyeri yang hebat pada jari dan daerah
sekitarnya, lebih hebat pada waktu malam. Biasanya merupakan tanda
awal akan terjadinya ulserasi dan gangren.Rasa nyeri ini lebih hebat
bila ekstremitas ditinggikan dan berkurang bila direndahkan.
c) Bila terjadi osteoporosis kaki akan sakit bila diinjakkan. Karena saraf
juga terganggu, akan ada perasaan hipererestesia.
2. Pulsasi arteri pada arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior
biasanya menghilang.
3. Terjadi perubahan warna pada jari - jari yang terkena menjadi merah,
normal, atau sianotik, tergantung dari lanjutnya penyakit.
4. Suhu kulit pada daerah yang terkena akan lebih rendah pada palpasi.
5. Ulserasi dan gangren, sering terjadi spontan atau karena mikrotrauma.
Gangren biasanya unilateral dan terdapat pada ujung jari.
6. Tromboflebitis superfisial biasanya mengenai vena kecil dan sedang.
1.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Rontgen anggota gerak untuk melihat :
a) Tanda – tanda osteoporosis tulang – tulang.
b) Tanda – tanda klasifikasi arteri
2. Arteriografi
Ciri khas dari gambaran arteriografi pada tromboangitis obliteran’s yaitu
bersifat segmental, artinya sumbatan terdapat pada beberapa tempat, tapi
segmen diantara tempat yang tersumbat itu normal. Pada kasus lanjut,
biasanya terjadi kolateralisasi.
3. Pemeriksaan Doppler
Dapat membantu mengetahui kecepatan aliran darah dalam
pembuluh.Metode penggambaran secara modern, seperti computerize
tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging (MRI) Pada pasien dengan
 ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya
dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.
4. Angiografi
Angiography adalah pencitraan pembuluh darah menggunakan air-larut
ionik atau nonionik media yang kontras sinar X disuntikkan ke dalam aliran
darah arteri (arteriografi) atau pembuluh darah (venography). Untuk pembuluh
getah bening, media kontras digunakan berminyak. Angiografi berfungsi untuk
menyelidiki keadaan normal dan patologis dari system

1.8 Diagnosa Banding

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik
aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit
oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti
Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta. biasanya menghalangi
perkembangan klaudikasi kaki.

1.9 Penatalaksanaan

1. Tindakan untuk menghentikan progresifitas penyakit, antara lain pasien

mutlak harus berhenti merokok.
2. Tindakan untuk menimbulkan vasodilatasi:

a) Simpatektomi lumbal, yaitu dengan mengangkat 2-3 buah ganglion

simpatik LI dan LIII (LI – LIV).Tindakan ini masih kontroversi.
b) Mencegah vasokontriksi dengan menjaga suhu.

3. Bagian kepala dari tempat tidur dapat ditinggikan 15-20 cm diatas balok,
sehingga gaya gravitasi membantu mengalirkan darah menuju arteri-arteri.
4. Tindakan untuk menghilangkan rasa nyeri pada klaudikasio intermiten
ialah dengan jangan banyak jalan.
5. Pencegahan dan pengobatan terhadap ulserasi/ gangren dengan cara:

a) Mencegah trauma /infeksi penting untuk memelihara kebersihan kaki.

 b) Direndam dengan larutan permanganat kallikus 1/5000 selama 20 menit
setiap hari.
c) Antibiotik.
6. Pengobatan spesifik.
Dari pengobatan spesifik yang telah ditemukan belum ada yang diterima
secara luas, walaupun antikoagulan, dekstran, fenilbutazon,
piridinolkarbanat, inositol niasinat dan steroid direkomendasikan. Lebih
baru lagi dikatakan terapi dengan prostaglandin (PGA1 ) dan defibrotide
sama baiknya dengan zat pencegah agregasi platelete.
Iskemia tangan yang berat akibat trombosis akut pada tromboangitis
obliterans, secara dramatis membaik dengan infus Urokinase intra arteri
yang dilanjutkan dengan angioplasty dengan kateter balon. Pada pembuluh
darah kecil dan pemberian antikoagulasi.
7. Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka
ektremis untuk menghindari infeksi
9. Penderita dengan gangren, luka-luka atau nyeri ketika beristirahat, perlu
menjalani tirah baring.
10. Penderita harus melindungi kakinya dengan pembalut yang memiliki
bantalan tumit atau dengan sepatu boot yang terbuat dari karet.

Penderita juga harus menghindari:

- Pemaparan terhadap dingin
- Cedera karena panas, dingin atau bahan (seperti iodine atau asam) yang
       digunakan untuk mengobati kutil dan kapalan
- Cedera karena sepatu yang longgar/sempit atau pembedahan minor
- Infeksi jamur
- Obat-obat yang dapat mempersempit pembuluh darah.

1.10 Komplikasi
Adapun komplikasi yang diakibatkan oleh tromboangitis :
1. Amputasi
2. Gangrene (kematian jaringan)
 3. Kehilangan sirkulasi luar ekstremitas yang terkena ketika ke kontak
profesionalmedis
4. Hypertensi
5. Stroke (untung masih baru stoke ringan)
6. Osteoporisis ( tulang keropos)
7. Atropi (penyusutan jaringan)
8. Pertumbuhan kuku terhambat dan menjadi rusak.
9. muntah dan berak darah akibat selalu mengkonsumsi obat penahan
sakit dan obat pengencer darah (aspilet)
1.11 Proses Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam
memberikan asuhan keperawatan yang profesional. Proses
keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan
praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan

1.11.1 Pengkajian
Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan buerger
syndrome  (Tromboangitis obliterans)adalah Gejala (symptom) yang paling sering
dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya. Nyerinya bertambah
pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas
dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan
sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut,
ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.
c.Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien dengan buerger syndrome biasanya akan diawali dengan adanya tanda-
tanda seperti rasa nyeri Jika terpapar suhu rendah, kaki bawah awalnya dingin,
sianotik dan mati rasa, kemudian menjadi merah, panas, dan kesemutan. Perlu
juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah
dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d.Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-
penyakit menurun atau menular.
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya.
c.  Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1)  Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi
yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat
kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi
faktor predisposisi timbulnya penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi
dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi,
selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan
peristaltik otot-otot tractus degestivus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Akibat nyeri pada ekstermitas atau daerah daerah yang terserang
mengakibatkan terganggunya aktifitas klien.
5) Pola hubungan dan peran
Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan
peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan
fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus
suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami
perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.
6) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat,
tiba-tiba mengalami sakit, nyeri dan jika sudah parah akan terdapat ganggreng dan
ulkus. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa
penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien
mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
d.  Pemeriksaan fisik
Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
a. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
b.Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban
dan shu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar
luka, tekstur rambut dan kuku.
c. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi
infeksi.
d. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau   berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
e. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan
berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
f. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
g. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
h. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi.
2.  Pemeriksaan laboratorium
Saat ini belum ada pemeriksaan laboratoriumkhusus untuk mendiagnosis
penyakitBuerger. Pemeriksaan yang dapat dilakukan
untuk membantu diagnosis adalah sebagai
berikut1-8,10:
a. Darah lengkap, hitung platelet
b. Tes fungsi hati
c. Tes fungsi ginjal dan urinalisis
d. Gula darah puasa untuk menyingkirkan
diabetes melitus
e. Profi l lipid
f. Tes Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL)
g. Penapisan autoimun:
• Laju sedimentasi eritrosit (ESR Westergren).
Pada penyakit Buerger biasanya normal.
• Faktor reumatoid (RF). Pada penyakit
Buerger biasanya normal.
• Antibodi antinuklear (ANA). Pada penyakit
Buerger normal.
• Antibodi antisentromer merupakan petanda
serologis untuk sindrom CREST dan Scl
70 (penanda serologis untuk skleroderma).
h. Penapisan keadaan hiperkoagulasi:
• Kadar protein C, protein S, dan antitrombin

1.11.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual
atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Syndrome Buerger
antara lain :
1.  Nyeri kronis berhubungan dengan iskemia otot.
2.  Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi.
3.  Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penghentian aliran
darah arteri.
4.   Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
1.11.3 Perencanaan

Perencanaan
No Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi Raisonal
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah diberikan asuhan 1. Kaji sensasi bagian yang sakit, contoh 1. Sensasi sering mneurun selama serangan atau
jaringan perifer b.d keperawatan selama 3x24 jam, tajam atau dangkal, panas atau dingin. kronis pada penyakit tahap lanjut.
gangguan aliran darah diharapkan klien menunjukan 2. Observasi warna kulit bagian yang
2. Warna kulit khas terjadi pada saat sianosis, kulit
ke perifer. perbaikan perfusi dengan sakit.
dingin. Selama perubahan warna, bagian yang
criteria hasil: adanya nadi
sakit menjadi dingin kemudian berdenyut dan
perifer, warna kulit dan suhu
sensasi kesemutan.
normal, peningkatan perilaku 3. Observasi tanda-tanda kecukupan
perfusi jaringan. 3. Untuk mengetahui tanda-tanda dini dari
yang meningkatkan perfusi
4. Catat penurunan nadi ; perubahan gangguan perfusi.
jaringan.
trafik kulit (tak berwarna, mengkilat 4. Perubahan ini menunjukkan kemajuan atau
atau tegang). proses kronis.
5. Jaga suhu hangat dan hindari suhu
5. Kehangatan memperbaiki aliran arteri dengan
dingin.
mecegah efek vasokonstriksi akibat dingin.
6. HE : mengurangi merokok.
6. Nikotin menyebabkan vasospasme, yang
7. HE :cara menghindari gangguan menghambat sirkulasi perifer.
emosi, menatalaksakan stres. 7. Stres emosional menyebabkan vasokonstriksi
perifer dengan menstimulasi sistem saraf
simpatis
 8. Dorong pasien melakukan latihan 8. Untuk melancarkan sirkulasi.
jalan atau latihan ekstremitas
bertahap.

9. Meskipun kerja sampngan/mekanisme

9. Kolaborasi : berikan obat sesuai
bervariasi, cenderung mengakibatkan
indikasi : vasodilator, contoh
penurunan vasokontriksi, relaksasi
siklandelat
vasospasme dan aliran darah/tekanan nadi
(cyclospamol) dan
menyempit.
Calsium Chanell Blocker, contoh Obat ini digunakan terutama pada orang dengan
veramil (calan). penyakit berat bila terjadi tanda kerusakan
jaringan
2. Nyeri berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji keluhan nyeri dan karakteristik 1. Nyeri merupakan perasaan subyektif yang
dengan gangguan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri, durasi dan penyebarannya. dialami dan digambarkan sendiri oleh pasien
kemampuan pembuluh diharapkan nyeri pasien dan harus dibandingkan dengan gejala
darah menyuplai berkurang dengan criteria penyakit lain sehingga didapatkan data yang
oksigen ke jaringan, hasil pasien menyatakan nyeri akurat. Perubahan berat atau lamanya dapat
iskemia jaringan dada hilang atau terkontrol , mengidentifikasikan kemajuan proses penyakit
sekunder akibat pasien tidak tampak meringis, atau terjadinya komplikasi.
2. Observasi karakteristik nyeri melalui
sumbatan arteri. mendemonstrasikan teknik 2. Masing-masing pasien mempunyai respon
respon verbal dan hemodinamik
relaksasi. yang berbeda terhadap nyeri, perubahan
(menangis, kesakitan, meringis, tidak
respon verbal dan hemodinamik dapat
bisa istirahat, irama pernapasan,
mendeteksi adanya perubahan kenyamanan.
 tekanan darah dan perubahan heart
rate).
3. Metode ini menghangatkan
3. Rendam area yang sakit pada air
vasodilatasi,menghentikan vasospasme.
hangat.

4. Membantu mengurangi rangsangan dari luar

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman,
yang dapat menambah ketenangan sehingga
kurangi aktivitas, batasi pengunjung.
pasien dapat beristirahat dengan tenang dan
daya kerja jantung tidak terlalu keras.
5. Membantu mengurangi rasa nyeri yang dialami
5. Ajarkan terhnik relaksasi dengan
pasien secara psikologis dimana dapat
menarik napas panjang.
mengalihkan perhatian pasien sehingga tidak
terfokus pada nyeri yang dialami.
6. Meningkatkan oksigenasi terhadap jaringan
6. Pertahankan oksigenasi, misalnya
yang kekurangan suplay oksigen.
dengan BC 2-4 lpm.
7. Obat jenis narkotik dapat menyebabkan
7. Observasi tanda-tanda vital sebelum
depresi pernapasan dan hipotensi.
dan sesudah pemberian obat
narkotik.
 Daftar Pustaka

Baughman,Diane C.2000.Keperawatan Medikal-Bedah.Jakarta:EGC.

Judith M.Wilkinson.2006.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC.Jakarta:EGC.

Jennifer P.Kowalak,William Welsh, Brenna Mayer.2001.Buku Ajar

Patofisiologi.Jakarta:EGC

Tim Penerjemah EGC. 1996. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Price, Sylvia A. 2005. Patofiosiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 6. Jakarta : EGC

Smeltzer, suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.

Edisi 8. Jakarta : EGC.