1.

KAMPUS : JL. Garuda No. 3 AD Makassar. Telp. 0411 – 857836

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI
Struktur Keluarga
Nama KK : Ny. S
Umur : 54 Tahun
Agama :Islam
Pendidikan :S1
Pekerjaan :PNS
Suku / bangsa :Makassar
Daftar Anggota Keluarga
Jenis Hub.
Agama Pendidikan Pekerjaan Kead. Fisik Ket
No Nama Umur Kelamin Keluarga
L P Sehat Sakit
54 Baru saja
tahun menjalani
1 Ny. S  Istri Islam S1 PNS 
operasi
katarak
27
2 Tn. R  Anak Islam S1 PNS 
tahun
20
3 Ny. I  Anak Islam SMA Mahasiswa 
tahun

B. DATA SOSEK
1. Penghasilan rata – rata perbulan
( ) kurang dari Rp. 500.000,-
( ) Rp. 500.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 2.000.000,-
(  ) Lebih dari Rp. 2.000.000,-
2. Apakah keluarga menabung
(  ) ya
( ) tidak
C. DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Kepemilikan : ( ) sewa, ( ) numpang, (  ) milik sendiri
b. Jenis : ( ) permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
c. Lantai : ( ) tanah, ( ) papan, (  ) tegel/semen
d. Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang
e. Penerangan : () baik, ( ) cukup, ( ) kurang
f. Luas kamar tidur …….( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi syarat
2. Halaman rumah
a. Halaman disekitar rumah ( ) ada, ( ) tidak
b. Jenis pemanfaatan pekarangan
( ) kebun
( ) kolam
( ) kandang ternak
( ) tidak dimanfaatkan
( ) lain – lain, sebutkan ………….
3. Pembuangan kotoran
a. Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat,
(  ) WC, ( ) lain – lain sebutkan ………….
b. Kepemilikan jamban : (  ) ada, ( ) tidak
c. Bila ya jenis jamban : ( ) septic tank, ( ) lainnya
d. Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, (  ) lebih dari 10 m
e. Kondisi jamban (  ) terawatt, ( ) tidak terawat
4. Sumber air
 a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak (  ) PDAM, ( ) Sumur Pompa, ( )
Sumur Gali, ( ) Mata Air, ( ) Sungai, ( ) Air Mineral
b. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali,
( ) mata air, ( ) sungai
c. Pengolahan air minum (  ) dimasak, ( ) tidak dimasak
5. Tempat penampungan air
a. Jenis tempat penampungan air (  ) bak, ( ) gentong, ( ) ember, ( ) lain – lain
sebutkan :……..
b. Kondisi : (  )tertutup, ( ) terbuka
c. Pengurasan : (  ) ya, ( ) tidak
d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu (  ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3
kali.
e. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( V ) tidak berbau, tidak
berasa dan tidak berwarna.
6. Pembuangan sampah dan limbah
a. Cara pembuangan sampah, ( ) ditimbun, ( ) dibakar, (  ) tempat sampah umum,
( ) sungai, ( ) sembarang tempat.
b. Tempat pembuangan sampah sementara (  ) ada, ( ) tidak/sembarangan
c. Bila ada, (  ) tertutup, ( ) terbuka
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter, (  )
lebih dari 5 meter.
e. Pembuangan air limbah : (  ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( )
penampungan/resapan.
f. Kondisi saluran limbah (  ) lancer, ( ) tergenang
7. Hewan ternak
a. Kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, (  ) tidak
b. Bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( ) diluar rumah
c. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat
D. DATA STATUS KESEHATAN
1. Sarana kesehatan
a. Tempat berobat keluarga (  ) rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan
b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga (  ) RS, ( ) puskesmas, ( ) praktek
swasta, ( ) lain – lain, sebutkan …..
c. Kebiasaan sebelum berobat (  ) beli obat bebas, ( ) minum jamu, ( ) tidak ada
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga (  ) Askes/Jamsostek, ( ) dana sehat,
( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS
2. Masalah kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) ya,
(  ) tidak, bila ya berapa orang ……..
b. Bila ya, sebutkan :
( ) diare
( ) ISPA
( ) Demam Berdarah
( ) Asma
( ) Thypoid
( ) TBC
( ) Cacar air
( ) Campak
( ) Hipertensi
( ) Asam Urat
( ) Kencing manis
( ) lain – lain, sebutkan……………
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, (  )
tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain – lain ……..
4. KIA/KB
a. PUS
1) Apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB: ( ) ya, ( ) tidak
3) Bila ya, jenis kontrasepsi yang dipakai : ( ) IUD, ( ) Suntik, ( ) PIL, ( ) susuk,
( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasectomy.
4) Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu, ( ) lain – lain
sebutkan ………………..
5) Apakah ada PUS yang DOKB : ( ) ya, ( ) tidak
6) Bila ya alasannya : ( ) dlarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu, ( ) penyakit,
( ) ingin punya anak, ( ) lain – lain sebutkan ……………..
b. Bumil
1) Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya, umur kehamilan : ( ) 1-3 bulan , ( ) 4 – 6 bulan, ( ) 7-9 bulan
3) Bila ya, kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( )4
4) Berapa usia Bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 – 35 th, ( ) lebih 35 th
5) Apakah mendapatkan TT, ( ) ya, ( ) tidak
6) Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap
7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak
8) Bila ya, trimester I …….kali, Trimester II …..kali, Trimester III….kali
9) Bila ya, dimana ( ) ke rumah sakit, ( ) Puskesmas, ( ) kedokter praktek,
( ) perawat/bidan, ( ) kedukun, ( ) lain – lain sebutkan…….
10) Bila tidak alasannya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu, ( ) biaya,
( ) lain – lain sebutkan……….
11) Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak, ( ) mual dan
muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan
darah rendah, ( ) tidak ada keluhan, ( ) lain – lain sebutkan
…………….
12) Jarak kehamilan ( ) > 3 tahun, ( ) < 3 tahun
c. Persalinan
1) Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada, ( ) tidak
2) Pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih
3) Bila kedukun alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( ) lain – lain
sebutkan……….
4) Tempat pertolongan persalinan ( ) rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) polindes,
( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek
5) Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat
6) Adakah neonates yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, ( ) tidak
7) Bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA, ( ) lain – lain,
sebutkan ……………………..
d. Buteki
1) Apaka ada buteki ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak
3) Bila ya, lama menyusui : ( ) kurang dari 1 bulan, ( ) 1-6 bulan, ( ) 6-12 bulan,
( ) lebih dari 12 bulan
4) Bila tidak alasannya : ( ) dilarang suami, ( ) tidak tahu, ( ) penyakit,
( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain – lain, sebutkan …………….
5) Apakah ibu sebelum menyusui membersihkan puting susunya : ( ) ya, ( ) tidak
e. Balita
1) Apakah ada anak usia 0-1 tahun ( ) ya, ( ) tidak
2) Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap, ( ) tidak lengkap
3) Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak
4) Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap, ( ) tidak
lengkap
5) Bila tidak imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain
– lain sebutkan …………..
6) Apakah anak memiliki KMS ( ) ya, ( ) tidak
7) Apakah dapat membaca hasil KMS ( ) ya, ( ) tidak
8) Apakah setiap bulan anak mengunjungi posyandu ( ) ya, ( ) tidak
9) Bila ya, apakah BB anak ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun
 10) Bila tidak alasannya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu, ( ) merasa
tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan……………
11) Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning, ( ) dibawah titik
– titik, ( ) dibawah garis merah
12) Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak
13) Apakah penyakit yang pernah diderita balita : ( ) Batuk, ( ) Demam, ( ) Penyakit
kulit, ( ) Diare, ( ) Lain-lain
f. Remaja
1) Apakah anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya apakah kegiatan yang dilakukan diluar sekolah ( ) keagamaan, ( ) karang
taruna, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan ……………
3) Penggunaan waktu luang ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,
( ) nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain – lain
4) Kebiasaan kurang baik yang dilakukan ( ) merokok, ( ) minum alcohol,
( ) penggunaan obat – obat/narkoba, ( ) tidak ada
5) Apakah remaja tahu tentang HIV : ( ) ya, ( ) tidak
6) Apakah remaja tahu tentang narkoba : ( ) ya, ( ) tidak
g. Usia lanjut
1) Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak
2) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak
Bila ya, sebutkan
( ) Asma
( ) TBC
( ) hipertensi
( ) kencing manis
( ) Reumatik
( ) katarak
( ) penyakit kulit
( ) Lain – lain sebutkan…………..
3) Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non
medis, ( ) lain – lain sebutkan…………..
4) Penggunaan waktu senggang/kegiatan lansia ( ) berkebun, ( ) rekreasi, ( )
olahraga, ( ) lain – lain sebutkan ………………
5) Adakah kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak
6) Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan……………
7) Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak
8) Bantuan yang dibutuhkan lansia saat ini : ( ) dana sehat, ( ) pelayanan kesehatan,
( ) Penyuluhan ), ( ) Kelompok usila
E. Fasilitas Pendidikan
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia di daerah ini :
a. Playgroup d. SMP/MTs
b. TK e. SMA/MA
c. SD f. Universitas/ Sekolah tinggi
2. Fasilitas pendidikan dimanfaatkan untuk :
a. Kegiatan penyuluhan
b. Kegiatan pemeriksaan kesehatan
c. Pembelajaran
F. Komunikasi
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e. Naik andong
c. Naik sepeda motor f. Angkutan umum