KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
000247322076
72
2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 082276048717
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Praktek dr.
Bukhari M.
Siregar
5. Tanggal Berkunjung : 28 Oktober

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan X
Beri penilaian
nama? Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli X
dokter kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda X
dengan baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? X
(kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan

Tidak ada