BERITA ACARA SUMPAH

Pada hari ini ..................... tanggal ........ bulan ........................ tahun 201..., saya
nama ................................................. umur .......... tahun, agama: islam,
alamat: ..................................... ...........................................................................................
berdasarkan permohonan pembiyayaan .............................. yang saya ajukan kepada pengurus
Koperasi Syariah Madani pada tanggal dan hari ini, dengan disaksikan oleh dua orang saksi
masing-masing:
1. .........................................................................
2. .........................................................................
Dengan ini bersumpah sebagai berikut:
Wallahi, Wabillahi, Watallahi:
1. Demi Allah saya bersumpah, bahwa dana pembayaran yang akan saya ajukan kepada
Pengurus Koperasi Syariah Madani tidak akan saya pergunakan pada jalan yang
bertentangan dengan syariat Islam.
2. Demi Allah saya bersumpah, bahwa saya akan menunaikan/membayar segala
kewajiban saya akibat dari permohonan pembiayaan yang saya ajukan kepada
Pengurus Koperasi Syariah Madani.
3. Demi Allah saya bersumpah, bahwa saya bersedia menerima laknat Allah jika saya
mengingkari dengan tidak melaksanakan/membayar kewajiban saya sebagai
Pemohon Pembayaran kepada Pengurus Koperasi Syariah Madani.

Demikian sumpah ini saya buat dengan sebenarnya atas dasar kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun juga.

Yang Bersumpah

............................
Saksi I Saksi II

........................... ...........................