KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Puskesmas :
2 Jenis TTU :
3 Nama TTU :
4 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
5 Pimpinan / Penanggung Jawab :
6 Jumlah Karyawan :

Berilah tanda silang (√) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)
KONDISI TGL IKL
No FAKTOR RESIKO
TIDAK BERPOTENSI BERPOTENSI
1 2 3 4 5 6
1
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Atap dan Talang HASIL
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air

2 Dinding Minimal memenuhi aspek (a) dan Bila hanya memenuhi 1 aspek saja
salah satu aspek (b)/(c)/(d) atau lebih dari satu aspek tanpa
aspek (a)
a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

b. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air

c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

3 Lantai Minimal memenuhi aspek (a) dan Bila hanya memenuhi 1 aspek saja
salah satu aspek (b)/(c)/(d) atau lebih dari satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
tanpa bantuan penerangan pada siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat untuk membaca buku Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari : 200 - 300
Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat untuk membaca buku Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari : 200 - 300
Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai AC/berjendela, luas ventilasi ruang
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

9. Kepadatan Kelas, minimal 1,75m2/murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

10. Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

11. Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

13 Tempat cuci tangan Semua aspek terpenuhi (a, b dan c) Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir
 JADWAL MATA PELAJARAN
KELAS 1
SDN KEBON DALEM
TAHUN AJARAN 2021/2022

NO SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU

1 B.INGGRIS PAI PJOK TIK NALEK TEMATIK

2 TEMATIK TEMATIK TEMATIK TEMATIK TEMATIK TEMATIK

JAM MASUK :
PAGI 7.15 - 9.00 WIB
SIANG 9.30 - 12.00 WIB
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi MS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi MS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi MS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
v
JUMLAH 14 4
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutup atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutup atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
cara ngeprint IKL
1-7, 8-17,18-terakhir tetapi ukuran dirubah 95
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 12 8
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 12 8
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10