A.

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Hubungan dengan anak :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Kuesioner
Bagian I
Jawab pertanyaan pada tabel di bawah di kolom jawab dengan:
Centang (✓) apabila menjawab “Ya” dan silang (✘) apabila menjawab “Tidak”
No Pertanyaanaan Jawab
1 Apakah selama masa PPKM imunisasi anak Anda tertunda?
2 Apakah pelayanan imunisasi di tempat yang Anda biasa kunjungi dihentikan?
3 Apakah Anda memutuskan untuk membawa anak anda ke tempat lain untuk
mendapatkan imunisasi?
4 Apakah Anda merasa nyaman bila membawa anak anda untuk imunisasi di
fasilitas kesehatan yang memisah pelayanan anak sehat dan anak sakit?
5 Apakah anda akan merasa nyaman apabila membawa anak anda untuk imunisasi
kesehatan dimana petugas imunisasi memakai APD sesuai?
6 Apakah Anda akan merasa nyaman bila membawa anak anda untuk imunisasi di
fasilitas kesehatan yang menerapkan protokol pencegahan COVID-19 seperti
jaga jarak dan ketersediaan fasilitas cuci tangan/hand sanitizer?
7 Apakah anda dihubungi oleh tenaga kesehatan untuk mengingatkan membawa
anak imunisasi?
8 Apakah Anda melihat banner/poster/iklan media sosial/bentuk lainnya untuk
membujuk Anda membawa anak imunisasi?
9 Apakah imunisasi anak anda tertunda karena tidak terdapat vaksin di fasilitas
kesehatan yang Anda kunjungi?

Bagian II
Jawab dengan memberi tanda centang (✓) pada kotak yang sesuai
Masalah yang dialami orang tua membawa anak imunisasi
Takut tertular dari tenaga kesehatan
Takut tertular dari sesama pasien
Takut diperiksa dan diketahui menderita COVID-19
Adanya larangan berpergian pada masa PPKM
Fasilitas kesehatan tutup
Puskesmas menghentikan imunisasi
Tidak tahu apakah Puskesmas tetap berjalan
Masalah transportasi
Anak sulit menggunakan APD
Lainnya, sebutkan:………………………