Conduct of Anesthesia

Koas UPH

“The more I learn, I realize the less I know” -- Socrates

“You don’t have to know everything. You simply need to know where to find it when necessary” -- Einstein
Pre - Intra - Post
• Pre
• Patient assessment

!!!
• Type and duration of surgery

LP
• Anesthesia planning

HE
• Potential problems
• Intra

FOR
• Execute the plan: induction - maintenance - recovery
• Back up for problems, improvise, plan B – plan C

ASK
• Post
• Pain management
• Monitoring and handling complications
Ko Asisten
• Satu orang per pasien (yg lain membantu)
• Buat planning
• Tipe anesthesia
• Airway management
• Obat induksi dan dosisnya
• Setting ventilator
• Manajemen intraop
• Analgetik, antiemetic dll postop
• Conduct the plan
Di ruang persiapan
• Cek ulang kelengkapan, anamnesis, PF, penunjang
• Monitor
• Bila perlu intervensi
• Bila perlu premedikasi
• Antibiotika profilaksis seharusnya di sini
• Bila perlu consult the surgeon
• Bila perlu change plan
• Bila perlu cancel the procedure
Masuk OT
• STATICS
• Cek IV line
• Pasang monitoring
• Cek obat induksi dan efedrin tersedia
• Bila perlu berikan midazolam
• Setting ventilator sebelum intubasi
• Preoksigenasi
Preoxygenation
• Tight mask
• High O2 flow
• Patient’s normal breathing
• 3-5 minutes

• Alternatively:
• 4 deep breaths in 30s (4DB/30)
• 8DB/60
Obat2 induksi
• Fentanyl:
• 2mcg/kgBB
• Onset puncak: 3 menit
• Durasi: 45 menit

• Propofol:
• 1-2 mg/kgBB
• Onset 15-30 detik
• Durasi: 10 menit
Midazolam
• Anti ansietas
• Sedasi
• Amnesia antegrade
• Dosis: 0.1-0.5mg/kg untuk sedasi
Ketamine
• Anesthesia in the war zone, anestesi tunggal untuk hipnotik/sedatif sekaligus analgesia
• Bekerja di reseptor NMDA, berbeda dg IV induction yg lain (GABA)
• Dosis induksi: IV 2mg/kg (IM 5mg/kg)
• Subanesthetic dose (efek analgesia only): 0.3mg/kg
• Onset: 90 detik
• Durasi: 15-20 menit
• Stimulasi sistem simpatik di sentral, BP dan HR , nystagmus, hipersekresi/salivasi, bronkodilator
• Tidak depresi pernafasan dan refleks airway relatif dipertahankan
• Mimpi buruk, halusinasi, delirium on emergence
• Kombinasi dengan midazolam atau propofol: balans efek negatifnya
Pasien tidur setelah propofol
• Tes ventilasi dg bag-mask  baru boleh diberikan muscle relaxant
• Bagging hingga pasien relax dan siap untuk intubasi
• Atur APL valve sendiri untuk mendapatkan pengembangan bag sesuai
yg diinginkan
Muscle relaxant
• Atracurium
• 0.5mg/kg
• Onset 2-3 menit
• Durasi 45-60 menit

• Rocuronium
• 0.6mg/kg Onset 2-3 menit
• 1.2mg/kg Onset 1 menit
• Durasi 45-60 menit
Setting Ventilator
• Mode VC
• VT 6-8mL/IBW
• RR: adjust sesuai ETCO2
• I:E ratio 1:2 (dewasa)
• PEEP 5cmH20
• Pmax tak perlu disetting, untuk caution boleh setting 30cmH2O

Jika mode VC, monitor Ppeak

Jika mode PC, monitor VT
Predicted Ideal Body Weight

Male 170 cm  50 + 0.91 (170 – 152.4) = ?

Male 170 cm  70kg
Simplified calculation: Female 170cm  65kg
50 + (170-150) = 50 + 20 = 70 kg
70 x 6 = 420 mL
70 x 8 = 560 mL
INTUBASI
STATICS
• Scopes (Laryngoscope, Stetoscope)
• Tube (ETT, LMA)
• Airway device (OPA/NPA, Mask)
• Tapes (plaster or ETT holder)
• Introducer (Stylette, Magill forceps)
• Connectors
• Suction
5 Langkah Intubasi ET
1. Posisikan pasien
2. Buka mulut pasien
3. Lakukan laringoskopi
4. Masukkan ETT melalui plika vokalis
5. Konfirmasi posisi dan fiksasi ETT
Position, position, and position
• Meja setinggi umbilicus (dahi pasien setinggi PX)
• Kepala di ujung meja
• Pad setinggi 10cm di bawah kepala
Teori 3 Axis
• menyesuaikan sumbu faring,
mulut, dan laring pasien 
memungkinkan visualisasi
langsung dari laring selama
laringoskopi
• Kombinasi dari fleksi servikal
leher dengan atlanto-oksipital 
penyelarasan sumbu dari faring
dan laring
Teori 2 Curves
Sniffing position
Sniffing position
• “Sniffing the morning
breeze” position
• Combination of neck flexion
and atlanto-occipital
extension
• Considered optimal position
for direct laryngoscopy
Obese patient – Ramp position
Head down / Trendelenburg position
In case of regurgitation
15o -> Glottis lower than carina

15o
30o
Bag and Mask Ventilation (BMV)

Hidup ini berat !!!

Oro and Nasopharyngeal Airway (OPA &
NPA)
Membuka mulut pasien

Scissors maneuver Head extension

 TEGA !

Pikirkan untuk menemukan epiglottis, dan letakkan ujung laryngoscope di vallecula

Jangan berpikir untuk melihat glottis/vocal chords dulu
Millers’s blade
ETT insertion
• Jangan dari arah jam 12 (menutupi pandangan)
• Melihat dengan jelas ujung ETT melewati vocal cords
• Hanya sebatas garis hitam ETT melewati vocal cords
Cormack – Lehane
Classification !

Full view of glottis Part of the cords Only epiglottis No glottis structure visible
Dealing with high grade Cormack-Lehane !
• BURP maneuver
• McCoy Laryngoscopy blade
• Hockeystick-shaped stylette
• Elastic bougie
• Videoscope
• Intubating through LMA
• Fiberoptic intubation (rigid or flexible)
BURP Maneuver
• Backward – Upward – Rightward
Pressure
• AKA External Laryngeal Manipulation,
Bimanual Laryngoscopy
• The single most practical and effective
airway management technique for
facilitating intubation during direct
laryngoscopy

vre
E NG AN k M ane u
M AD ≠ S ellic
KS A re
TIDA id pressu
co
≠ Cri
McCoy blade
Hockeystick-shaped stylette
Elastic gum bougie
Intubating LMA
Fiberoptics
Supraglottic Airway Devices (SADs)
Laryngeal Mask Airway (LMA)
LMA Unique LMA Supreme
Classic LMA Insertion
1. Turn around (like OPA)
2. Slide-in with index finger (picture)
3. Using laryngoscope blade
Difficult Airway
• Difficulty with facemask ventilation is the inability of an unassisted
anesthesiologist:
• a) to maintain oxygen saturation, measured by pulse oximetry, 92%; or
• b) to prevent or reverse signs of inadequate ventilation during positive-pressure
mask ventilation under general anesthesia
• Difficult laryngoscopy occurs when “it s not possible to visualize any
portion of the vocal cords with conventional laryngoscopy.” This typically
corresponds to a Cormack and Lehane Grade IV laryngoscopy view
• Difficult endotracheal intubation occurs when “proper insertion of the
tracheal tube with conventional laryngoscopy requires more than three
attempts or more than 10 minutes”
Predict Difficult Airway
LEMON

• Look Externally
• Evaluate 3-3-2
• Mallampati Score
• Obstruction
• Neck Mobility
Look Externally
• Facial trauma
• Large incisors
• Beard or moustache
• Large tongue
• Short neck
• Receeding chin
• Etc.
Evaluate 3-3-2
• The 3-3-2 rule
Incisor distance <3 fingerbreadths
Hyoid/mental distance <3 fingerbreadths
Thyroid-to-hyoid disance <2 fingerbreadths)
Thyromental distance (TMD) < 3 fingerbreadths
Mallampati Score

• Sitting patient
• Mouth wide open
• Tongue extended
• Without phonation
Neck Mobility
• Limited neck mobility
• Contraindicated (cervical spine trauma)
• Due to disease
• Ankylosing spondilytis
• Rheumatoid arthritis
• Scleroderma
• Tumor on neck
• Degenerative

• Limited by device
• Hard neck collar
• Halo
• Post cervical spine fusion
Dealing with limited neck mobility
• MILS (Manual Inline Stabilization) (picture)
• Videoscope
• Flexible fibreoptic intubation
Berapa vol% Sevoflurane?
• Tidak ada patokan
• Sesuaikan dengan hemodinamik dan kedalaman anesthesia pasien
• Ingat balans anesthesia – top up Fentanyl, muscle relaxant
Berapa target TD?
MAP 70-110
Uncontrolled hypertension  Aim higher
Berapa vol% Sevoflurane?
• Tidak ada patokan
• Sesuaikan dengan hemodinamik dan kedalaman anesthesia pasien
• Ingat balans anesthesia – top up Fentanyl, muscle relaxant
Berapa liter O2, berapa liter Air? Berapa
FiO2?
• O2 1L + Air 1L (total 2 L)
O2 100% x 1 = 100
Air 21% x 1 = 21 121 : 2 = 60.5%

• O2 1L + N2O 2L (total 3 L)
O2 100% x 1 = 100 100 : 3 = 33.3%
N2O 0% x 2 = 0
Kapan top up Fentanyl?
• Mulai insisi
• Jenis operasi/jaringan yg distimulasi
• Perubahan hemodinamik (takikardia, hipertensi) karena durasi habis
• Pertimbangkan top up bila pindah insisi baru di area lain
Kapan top up Muscle relaxant?
• Pasien bergerak
• Pasien kurang relax untuk operasi tsb (atas permintaan surgeon)
• Pasien ada usaha bernafas -> curare cleft
• Dosis top-up kira2 sepertiga dosis induksi
Pasien sudah ada usaha bernafas, tapi pembedahan
sudah hampir selesai.. Beberapa pilihan
• Increase Minute Volume (MV) dg menaikkan either TV or RR, or both  bring
ETCO2 to lower normal side
• Increase depth of anesthesia (with propofol or increase Sevo) if hemodynamic
allows it
• Tak ada salahnya top up atracurium, dengan konsekuensi perlu menunggu
recovery lebih lama dan dosis reversal lebih besar
• Pindah ke mode SIMV atau PS bila tersedia di ventilator
• Sekalian pindah ventilator ke nafas spontan dan beri reversal, monitor closely till
patient can generate adequate spontaneous ventilation
Emergence
• Matikan gas dan beri O2 100%, naikkan O2 flow 5L atau lebih
• Pasang bite-block (kebiasaan yg baik)
• Bangun dari inhalasi akan melewati stage 2
• Bila ventilasi belum adekuat tapi pasien struggle boleh ekstra Propofol
• Beri reversal (Neostigmine + Atropine) sesuai evaluasi
(specific reversal named Sugammadex available for Rocuronium)
Extubation
• Monitor tidal volume > 5cc/kgBB ideal
• ETCO2 dapat dipertahankan dalam batas normal dg RR < 30
• Pernafasan Torakoabdominal
• Suction secukupnya selagi masih deep dan jangan diganggu hingga
pernafasan adekuat, baru suction lagi sekaligus ekstubasi
• Walau pernafasan adekuat belum tentu pasien sudah bisa
mempertahankan airway  tunggu pasien bangun/reflex airway cukup
• Pertimbangkan posisi “head up” untuk obese patients or patients with
distended abdomen
Analgetik
• Pre-emptive analgesia
• Multimodal analgesia
Risiko PONV
• Wanita, muda, cemas, riwayat motion sickness, bukan perokok
• Inhalasi (terutama N2O) tinggi, opioid dosis besar
• Operasi yg melibatkan organ2 keseimbangan dan gastrointestinal

• Antiemetik tunggal/ kombinasi dengan cara kerja yg berbeda: contoh

Ondansetron/+ Metoclopramide /+ Dexamethasone
Anestesia Spinal
Kita bahas pada preskas anestesia spinal pada Sectio Caesaria