DAFTAR ISIAN
DAFTAR
PERMOHONAN SERTIFIKASI
SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001), SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN (ISO 14001) DAN SISTEM
MANAJEMEN K3 (ISO 45001 & PP 50 TAHUN 2012)
I. KETENTUAN UMUM
I.1 Nama Perusahaan
I.2 Jenis Permohonan Sertifikasi *)
I.3 Alamat Perusahaan (Kantor Pusat)
I.4 Alamat Pabrik (Jika ada)
Telepon / Fax.
Denah Lokasi Pabrik
I.5 Ijin Industri/ Ijin Usaha #)
I.6 Akte Pendirian Perusahaan #)
I.7 Kategori Perusahaan (ISO 9001,
ISO 14001, ISO 45001)
Kategori Penerapan (SMK3 PP 50
tahun 2012)
I.8 Ruang Lingkup Sertifikasi (batasan
proses bisnis Perusahaan yang di
sertifikasi)
I.9 Proses atau pekerjaan yang
diserahkan ke pihak ketiga
I.10 Set Up Sistem Manajemen
menggunakan jasa konsultansi #)
Jika Ya, Nama personal/ Lembaga
Konsultansi
I.11 Sertifikat Sistem Manajemen lain
yang sudah dimiliki #)
©PT PLN (Persero) Pusat Sertifikasi
FR 01 (Rev. 6, 14-10-2019)
Uncontrolled when printed or downloaded
ISIAN
………………………………………………….......................
Baru
Resertifikasi (Sertifikasi Ulang)
Khusus (Perubahan ruang lingkup, Perubahan Standar,
Perubahan Kepemilikan, Perubahan Nama Perusahaan,
Perubahan Alamat, Perubahan Status Perusahaan)
………………………………………………….......................
………………………………………………….......................
………………………………………………….......................
………………………………………………….......................
………………………………………………….......................
Copy terlampir (Lampiran 1)
No. …………..………………………………….Copy terlampir (Lampiran 2)
No. …………..………………………….........Copy terlampir (Lampiran 3)
Peralatan Listrik dan Optik (19)
Penyediaan Kelistrikan (25)
Teknologi Informasi (33)
Jasa Enjinering (34)
………………………………………………
Awal (64 Kriteria)
Transisi (122 Kriteria)
Lanjutan (166 Kriteria)
………………………………………………….......................
………………………………………………….......................
Ya / Tidak *)
………………………………………………….......................
Ya / Tidak *)
Copy terlampir Sertifikat ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001/ PP
Faster Better & Competitive
 DAFTAR ISIAN

50 TAHUN 2012 *) (Lampiran 4)

Lembaga Sertifikasi yang ………………………………………………..........................
memberikan sertifikat

II. STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN #)

2.1 Nama Pemimpin Perusahaan ………………………………………………….......................
2.2Nama Kontak Personal ………………………………………………….......................
Sebutan dalam Perusahaan ………………………………………………….......................
No. Telp/No. Handphone ………………………………………………….......................
Alamat Email ………………………………………………….......................
2.3 Bagan Struktur Organisasi Copy terlampir (Lampiran 5)..................
III. TAPAK YANG DIAUDIT
Tipe Tapak *) Tapak Tunggal
Multi Tapak, Jumlah : ……………… Tapak (lampiran 6)
IV. JUMLAH TENAGA KERJA #)
4.1 Jumlah Pegawai ………… Orang
4.2 Jumlah Pegawai yang terlibat dalam Pegawai Tetap : ……………….. Orang
ruang lingkup sertifikasi Pegawai Subkontrak : ……………….. Orang
4.3 Bekerja dengan sistem Shift Ya / Tidak *)
Jika ada, Jumlah shift ………….. Shift
Jumlah Pegawai masing – masing shift : …….. orang
4.4 Jumlah Personil SMK3 Ahli K3 Umum : ……………….. Orang
Pemadam Kebakaran : ……………….. Orang
P3K : ……………….. Orang
Auditor Internal : ……………….. Orang
Ahli K3 Khusus : ………………… Orang
V. PERSYARATAN DOKUMENTASI

5.1. Dokumen Sistem Manajemen Copy Dokumen Sistem Manajemen (Lampiran 7)

(Manual, Prosedur, Instruksi Kerja,
Formulir, Daftar Dokumen Internal dan
Eksternal) yang digunakan sebagai
pedoman untuk implementasi sistem
manajemen

5.2. Dokumen pemenuhan kriteria Copy Dokumen Pemenuhan (Lampiran 8 khusus SMK3)
persyaratan SMK3 sesuai PP 50 tahun

Faster Better & Competitive

©PT PLN (Persero) Pusat Sertifikasi
FR 01 (Rev. 6, 14-10-2019)
Uncontrolled when printed or downloaded
 DAFTAR ISIAN

2012

5.3. Rekaman resiko, peluang dan atau Copy rekaman (Lampiran 9)

HIRARC SMK3

5.4. Audit Internal Dilaksanakan tanggal………………………………………………….

Copy Dokumen Hasil Audit Internal (Lampiran 10)

5.5. Rapat Tinjauan Manajemen Dilaksanakan tanggal………………………………………………….

5.6. Daftar Periksa Pemenuhan Sistem
Manajemen (ISO 9001/ ISO 14001/ ISO
45001)
Copy Dokumen Hasil Rapat Tinjauan Manajemen
(Lampiran 11)
Dokumen Daftar Periksa FS29 (Lampiran 12)

………………………. , ….……………..20.......

(…………………………) 1) (………….………………) 2)

Catatan:
*) √
a. Coret yang tidak sesuai dan informasi yang dipilih beri tanda
#)
b. Untuk jenis permohonan resertifikasi dan khusus agar diisi tanpa melampirkan copy dokumen, kecuali
bila ada perubahan.
c. 1) Wakil Manajemen dan 2) Direktur Utama

Faster Better & Competitive

©PT PLN (Persero) Pusat Sertifikasi
FR 01 (Rev. 6, 14-10-2019)
Uncontrolled when printed or downloaded
 DAFTAR ISIAN

Lampiran 6
SISTEM MULTI TAPAK (ISO 9001, ISO 14001, ISO 45001)
11

2 2 2

Keterangan 3 3
1 : Kantor Induk
2 : Unit Pelaksana (1,2,…n)
3 : Sub Unit Pelaksana (1,2,…n)

KANTOR INDUK/ KANTOR PUSAT

Nama Kantor Induk :
Alamat : Kota :
Propinsi : KodePos :
Negara : Telepon/Fax :
Jumlah Pegawai Kantor Induk : PosisiJabatan :
Kontak Person : Alamat E-mail :
No. Handphone :

LOKASI UNIT PELAKSANA/ LOKASI PABRIK (1,2,…..n)

Nama Unit Pelaksana : Jarak lokasi dari :
Alamat : Kantor Induk/Pusat

Propinsi : Kota :
Negara : KodePos :
Jumlah Pegawai Unit Pelaksana : Telepon/Fax :
Kontak Person : PosisiJabatan :
No. Handphone : Alamat E-mail :

LOKASI SUB UNIT PELAKSANA (1,2,…..n)

Nama Sub Unit Pelaksana : Jarak lokasi dari Unit :
Alamat : Pelaksana

Propinsi : Kota :
Negara : KodePos :
Jumlah Pegawai Sub Unit Pelaksana : Telepon/Fax :
Kontak Person : PosisiJabatan :
No. Handphone : Alamat E-mail :

Faster Better & Competitive

©PT PLN (Persero) Pusat Sertifikasi
FR 01 (Rev. 6, 14-10-2019)
Uncontrolled when printed or downloaded
 DAFTAR ISIAN

Lampiran 8
PETUNJUK PENYIMPANAN
DOKUMEN PEMENUHAN KRITERIA PERSYARATAN SMK3 PP 50 TAHUN 2012

Elemen Sub Elemen Kriteria

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5

KRITERIA 1.1
ELEMEN 1

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4

KRITERIA 1.2 1.2.5 1.2.6 1.2.7

1.3.1 1.3.2 1.3.3

KRITERIA 1.3

1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6

KRITERIA 1.4 1.4.7 1.4.8 1.4.9 1.4.10 1.4.11

dan seterusnya.

Faster Better & Competitive

©PT PLN (Persero) Pusat Sertifikasi
FR 01 (Rev. 6, 14-10-2019)
Uncontrolled when printed or downloaded