SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……
NIK : ………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………
………
HP : ……………………………
Alamat E-mail :

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa:

1. Bersedia kembali ke Aceh setelah selesai studi;
2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;
3. Tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan ideologi pancasila;
4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik
akademik;
5. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh;
6. Tidak mengajukan perpindahan Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi;
7. Salah satu anggota keluarga kandung, suami/Istri tidak sedang menerima beasiswa dari
BPSDM Aceh; dan
8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi
akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

Bireuen, 30 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

………….