SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Lailatul Hidayah M.Farm.,Apt
Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 3 Februari 1992
Alamat Rumah : Waringin Tunggal RT1/RW11 Kel. Blondo Kec. Mungkid
Telepon : 082226871863
E-mail : ella@bliedessy.com
No. STRA : 19920203/STR-UMP/2016/246033
Masa berlaku STRA sampai : 3 Februari 2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Japunan
Alamat : Dusun Japunan RT001/RW003, Danurejo Mertoyudan Magelang
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Magelang, 18 Desember 2019

materai 6000

(Lailatul Hidayah M.Farm.,Apt)