Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Lailatul Hidayah M.Farm.,Apt
Tempat / Tanggal Lahir : Wonosobo, 3 Februari 1992
Pendidikan / Tahun Lulus : Apoteker/2016
Alamat : Waringin Tunggal RT1/RW11 Kel. Blondo Kec. Mungkid
No. STRA : 19920203/STR-UMP/2016/246033

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek lain. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Magelang, 10 Januari 2021

Materai 6000

(Lailatul Hidayah M.Farm.,Apt)

Anda mungkin juga menyukai