Menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek lain. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Materai 6000