SURAT PERNYATAAN

CALON MAHASISWA BARU TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NUR BAITY SALMA DWI PUTRI

Nomor Pendaftaran : 521120513

Tempat Lahir : Demak, 12 November 2003

Tanggal Lahir : 12 November 2003

Alamat : - RT 08 RW 02

Desa/Kel. Desa

Ngelokulon Kode Pos

59584 Kec. Mijen Kab. Demak Prop. Jawa Tengah

Nomor Telepone/HP : 085225638069

Jalur Penerimaan : Ujian Jalur Mandiri

Program Studi : Pendidikan Agama Islam

Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sebesar Rp 400.000 per semester sebagaimana yang telah
ditetapkan oleh Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang dan di kemudian hari tidak mengajukan usulan
revisi UKT

2. Sanggup mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang;

3. Sanggup mematuhi Kode Etik Mahasiswa Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang;

4. Sanggup tidak bergabung dengan organisasi apa pun yang menganut paham Anti Pancasila dan Anti Negara
Kesatuan Republik Indonesia, serta organisasi yang dilarang pemerintah;

5. Sanggup menggunakan pakaian yang menutup aurat dan tidak menggunakan penutup wajah selama berada di
lingkungan kampus kecuali masker untuk alasan kesehatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila ternyata tidak sanggup memenuhi pernyataan
tersebut, Universitas Islam Negeri Walisongo secara sepihak berhak memberikan sanksi akademik kepada saya.

Kab. Demak, 30 Juli 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

NUR BAITY SALMA DWI PUTRI