BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Krikotiroidotomi sebenarnya merupakan Gold Standard untuk akses jalan
napas darurat. Namun, ada kasus-kasus tertentu di mana pendekatan ini tidak dapat
diadopsi. Trakeostomi dianggap sebagai prosedur elektif untuk manajemen jalan
napas jangka panjang tetapi tidak diindikasikan dalam keadaan darurat karena
dianggap sebagai prosedur yang memakan waktu dan seringkali terlalu lambat untuk
mengatasi kesulitan akut. Beberapa rangkaian kasus penggunaan trakeostomi
perkutan (PT) dalam kondisi darurat melaporkan bahwa teknik ini aman dan layak. 1
bahkan pada pasien trauma tanpa hiperekstensi leher. 1-3 Kami menjelaskan
pengalaman kami dengan keberhasilan penempatan PT terjaga untuk kontrol jalan
napas darurat. Akuisisi keterampilan teknis dalam pengaturan non-darurat sangat
penting.

Karena data yang dilaporkan terkait dengan studi kasus tunggal, diperoleh
persetujuan yang diinformasikan secara spesifik untuk publikasi detail kasus. Tidak
diperlukan persetujuan institusional untuk mempublikasikan rincian kasus.
Persetujuan tertulis untuk prosedur diperoleh dari pasien sesuai kebutuhan. Para
penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai publikasi artikel
ini.1

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Presentasi kasus

Seorang wanita 66 tahun dirawat di ICU kami dengan gagal napas akut yang
berhubungan dengan obstruksi saluran napas atas akut. Pasien dirawat di rumah sakit
di departemen bedah umum Institusi kami untuk menunggu trakeostomi praradiasi
preventif pada tumor laring berulang. Lima tahun sebelumnya, dia telah menjalani
esophagectomy dan esophagogastroplasty untuk karsinoma sel skuamosa esofagus.
Saat masuk, dia tersedak, gelisah, sianosis, dispnea, dengan bantuan otot-otot
aksesori dan stridor inspirasi yang masif.
Oksigenasi dengan oksigen 100% segera diberikan melalui masker wajah.
Setelah anestesi lokal dan premedikasi (atropin 0,5 mg + midazolam 1 mg) diberikan,
pasien menjalani nasoendoskopi. Pemeriksaan laring fiberoptik mengungkapkan
massa keras vegetatif dan infiltratif yang mengisi jalan napas di glotis menyebabkan
obstruksi jalan napas sub-total (Gambar 1); edema dan hiperemia mukosa dengan
sekresi lendir dan darah yang melimpah; dan hiperrefleksia.
Karena kondisi klinisnya memburuk, kami memutuskan untuk mengamankan
jalan napas dengan melakukan trakeostomi bedah terbuka. Kami memilih trakeostomi
bedah daripada trakeostomi dilatasi perkutan (PDT) untuk mengevaluasi massa
dengan baik, karena tidak mungkin memasukkan bronkoskop fleksibel ke dalam
trakea untuk melakukan PDT dengan bantuan video.
Kami memperoleh persetujuan dari kerabat pasien dan hanya persetujuan lisan
dari pasien, mengingat gawatnya situasi. Seluruh intervensi dilakukan dalam anestesi
lokal, mengingat perlunya kolaborasi pasien.

2
Gambar 1 : Nasoendoskopi pada hipoksia dispnea akut dengan stridor. Kiri atas, (A) edema
glotis dan hiperemia dengan massa laring memenuhi jalan napas; kanan atas, (B) massa
vegetant dan keras menyusup ke epiglotis dan arytenoid kiri menyebabkan obstruksi jalan
napas sub-total; kiri bawah, (C) edema obstruktif pita suara kanan benar dan palsu; dan kanan
bawah, (D) obstruksi aditus laring dengan pita suara pada adduksi yang tersumbat.

Nilai SpO2 dipertahankan konstan berkat terompet hidung (oksigen FiO2:1)

yang ditempatkan untuk mengoksigenasi pasien selama intervensi, dan karena upaya
keras pasien, yang tampak berkeringat dan lelah. Begitu mencapai dinding anterior
trakea, gejala yang memburuk dan munculnya batuk, meskipun dengan laju SpO2
yang stabil, mengancam oksigenasi pasien. Karena peningkatan risiko perdarahan ke
jalan napas yang disebabkan oleh insisi bedah trakea neoplastik dan risiko lebih lanjut

3
dari memburuknya kondisi umum, kami memutuskan untuk mempercepat dalam
mengamankan jalan napas menyelesaikan prosedur dengan kit CBR.
Interspace trakea antara cincin kedua dan ketiga diidentifikasi. Setelah menusuk
ruang dengan jarum, kawat pemandu dimasukkan dengan mudah dan tanpa
hambatan; dilator kurva tunggal, miring, dilewatkan pada kawat pemandu dan tabung
trakeostomi berdiameter dalam 7 mm dimasukkan melalui stoma.
Saat selang trakeostomi dipasang, langsung terlihat perbaikan pada kondisi
pasien: stridor dan dispnea berangsur menghilang; pernapasan spontan dengan nilai
SpO2 normal.
Kontrol endoskopi melalui tabung trakeostomi dilakukan. Pasien tinggal di ICU
pada malam dan kemudian dipindahkan ke departemen bedah umum. Lima hari
kemudian, tabung trakea diganti dengan tabung kanula ganda Shiley dan katup
fonetik.

2.2 Diskusi
Obstruksi jalan napas bagian atas yang memerlukan akses cepat ke trakea
jarang terjadi, tetapi ketika hal itu terjadi, hal itu merupakan kondisi yang
mengancam jiwa yang memerlukan tindakan segera.1 Pedoman untuk manajemen
saluran napas yang sulit berkaitan dengan kegagalan intubasi dan ekstubasi dan tidak
dapat diterapkan pada kasus-kasus obstruksi saluran napas.4,5 Dalam kasus "tidak
dapat ventilasi/ tidak dapat intubasi" pengaturan, berbagai perangkat supraglotis telah
dikembangkan sebagai alternatif untuk intubasi trakea, tetapi dalam kasus obstruksi
supraglotis atau glotis, satu-satunya cara dikurangi menjadi akses cepat ke lumen
trakea. Saat ini, tidak ada panduan atau manajemen bersama untuk kejadian khusus
ini. Sebuah karya terbaru dari Lynch dan Crawley 6 menggarisbawahi pentingnya
menjaga oksigenasi yang baik dan peran penting kanula hidung aliran tinggi dalam
kondisi ini. Pada saat yang sama, mereka menyoroti bahwa manajemen sangat peka
terhadap konteks.6

4
 Saat ini, tidak ada kesesuaian penggunaan trakeostomi sebagai alternatif
manajemen jalan napas darurat karena dianggap sebagai prosedur yang memakan
waktu, terlalu lambat untuk mengatasi kesulitan jalan napas akut. Sebuah
krikotiroidotomi bedah harus dipertimbangkan sebagai teknik pilihan, terutama dalam
kasus hipoksemia.6
Namun, ada beberapa keadaan klinis di mana krikotiroidotomi dapat
menimbulkan beberapa kesulitan atau kontraindikasi, seperti pengenalan visual atau
digital yang tidak mungkin dari kartilago krikoid, massa tumor, kelainan anatomi.
Dalam kasus ini, trakeostomi darurat dapat menjadi satu-satunya solusi untuk
mengamankan jalan napas. Keuntungan teoritis lain dari PDT dalam pengaturan ini
termasuk fakta bahwa itu adalah jalan napas yang efektif untuk ventilasi, pengisapan
dan bronkoskopi; mengurangi kerusakan pita suara dan tidak memerlukan konversi di
jalan napas yang lebih stabil.7
Dalam kasus kami, setelah konfirmasi diagnosis obstruksi glotis dengan
nasoendoskopi, pertama-tama kami mendeteksi jalan napas yang sulit diakses dengan
cepat dengan tusukan krikotiroid, tetapi perluasan tumor dicegah untuk melakukan
pendekatan ini. Setiap tusukan yang tidak disengaja dari formasi ini akan
menyebabkan risiko perdarahan yang tinggi, dengan aspirasi darah berikutnya di
saluran udara. Juga, induksi anestesi umum dalam kombinasi dengan pemberian agen
penghambat neuromuskular dilakukan, karena akan kehilangan bantuan otot
pernapasan aksesori, yang sangat terlibat dalam memenangkan obstruksi. Karena
peningkatan risiko perdarahan ini, bersama dengan kesulitan dalam identifikasi yang
tepat dari kartilago krikoid yang disebabkan oleh gangguan tumor dan risiko kanula
kinking ditempatkan dalam kondisi ini, kami memutuskan untuk melakukan PT
terjaga dimulai dengan pendekatan bedah untuk identifikasi yang lebih baik dari
struktur anatomi. Setelah identifikasi ruang cincin antar trakea yang benar, gejala
klinis yang memburuk secara tiba-tiba untuk menyelesaikan prosedur dengan cepat
dengan bantuan kit trakeostomi CBR. Penggunaan kit PDT juga direkomendasikan

5
untuk meminimalkan perdarahan ke jalan napas, melebar tanpa memotong. Prosedur
diperoleh secara elektif, memungkinkan kami untuk dengan mudah beralih dari
pendekatan bedah ke perkutan dan untuk mengamankan jalan napas dalam waktu
singkat tanpa pengawasan endoskopi. Saat ini, studi retrospektif terbesar tentang
penggunaan PT dalam pengaturan darurat melibatkan 18 pasien. Pasien-pasien ini
berhasil diobati dengan kit CBR.2 Laporan menggembirakan lainnya ditunjukkan
dengan teknik Griggs.8-10 Kami percaya bahwa PDT darurat dengan tangan terlatih
adalah alternatif yang aman untuk krikotiroidotomi dalam kasus obstruksi glotis akut
dengan nilai SpO2 yang stabil. Perannya dalam pengaturan darurat harus ditinjau
bahkan dalam konteks pedoman khusus. Kami juga menekankan peran pelatihan
prosedur ini secara rutin.

6
 BAB III
KESIMPULAN

Kasus ini menunjukkan bahwa Perkutan Trakeostomi (PT), dioperasikan oleh

tim ahli, bisa menjadi praktik yang aman untuk manajemen saluran udara darurat
pada neoplastik laring obstruksi, memastikan pada saat yang sama oksigenasi saluran
udara dengan cepat dan pasti.

7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Klein M, Weksler N, Kaplan DM, Weksler D, Chorny I, Gurman GM.

Emergency percutaneous tracheostomy is feasable in experienced hands. Eur J
Emerg Med. 2004;11:108–112.
2. Davidson SB, Blostein PA, Walsh J, Maltz SB, VandenBerg SL.
Percutaneous tracheostomy: a new approach to the emergency airway. J
Trauma Acute Care Surg. 2012;73(2 Suppl 1):S83–8.
doi:10.1097/TA.0b013e3182606279
3. Schmitz S, Boven MV, Hamoir M. Percutaneous tracheostomy in emergency
situation setting. Ann Otolaryngol Rhinol. 2015;2:1028.
4. Gruppo di studio SIAARTI. Vie aeree difficili. Minerva Anestesiol.
2005;71:617–657.
5. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult airway society 2015
guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J
Anaesth. 2015;115(6):827–848. doi:10.1093/bja/aev371
6. Lynch J, Crawley SM. Management of airway obstruction. BJA Educ.
2018;18(2):46–51. doi:10.1016/j.bjae.2017.11.006
7. Ault MJ, Ault B, Ng PK. Percutaneous dilatational tracheostomy for emergent
airway access. J Intensive Care Med. 2003;18(4):222–226.
doi:10.1177/0885066603254108
8. Dob DP, McLure HA, Soni N. Failed intubation and emergency percutaneous
tracheostomy. Anaesthesia. 1998;53:69–78.
9. Clarke J, Jaffery A. How we do it: emergency percutaneous tracheostomy: a
case series. Clin Otolarynogol. 2004;29:558–561. doi:10.1111/j.1365-
2273.2004.00845.x
10. Schlossmacher P, Martinet O, Testud R, Agesilas F, Benhamou L, Gauzëre
BA. Emergency percutaneous tracheostomy in a severely burned patient with

8
upper airway obstruction and circulatory arrest. Resuscitation. 2006;68
(2):301–305. doi:10.1016/ j.resuscitation.2005.06.021