LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan individu Praktek Profesi Keperawatan
Departemen Keperawatan Dasar Profesi
Di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Ruang Nilam Penyakit Dalam

Oleh:
Nama : Norma Laili
NIM : P17212215110

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN GANGGUAN NUTRISI
DI RUANG NILAM PENYAKIT DALAM
RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : Tn. H Jam Masuk : 08.00
Tanggal Pengkajian : 28 Sep 2021 No. RM : 463xxx
Jam Pengkajian : 09.00 Diagnosa Medis : Malnutrisi Nodul Hepar
Hari rawat ke : 15
IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. H
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 60 Tahun
4. Status Kawin : Menikah
5. Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Alamat : Banjarmasin Handil Bakti
10. Sumber Biaya : Dari anaknya
KELUHAN UTAMA
Pada saat masuk ke rumah sakit pasien mengeluh pusing, mual, dan pada saat makan pasien muntah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh tidak nafsu makan hanya 2-3 sendok saja, jika pasien makan lebih dari 2-3 sendok
pasien muntah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan : 1 Tahun yang lalu diagnosa : Hepatitis
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis……………………
Riwayat penggunaan obat :
3. Riwayat alergi:
b Ob a t ya Tidak √ jenis……………………
M ya tidak √ jenis……………………
Lain-lain ya tidak √ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak√

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya √ tidak
- Jenis :-
- Genogram :-

PRILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya √ tidak keterangan……….....................
M rokok √ ya tidak
keterangan…………………….........................................................
b Obat ya √ tidak
keterangan…..............................................................………………
l Olah raga ya √ tidak
keterangan…..........................................................…………………
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI:
0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2 = Dibantu orang lain 3 = Dibantu orang dan peralatan

4 = Ketergantungan/tidak mampu

0 1 2 3 4
Makan minum √

Mandi √

Berpakaian/dandan √

Toileting √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Naik tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan rumah √

ALAT BANTU: Tidak Kruk √Pispot disamping tempat tidur Walker

 Tongkat √ Kursi Roda Lain-Lain, sebutkan:

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen :
Diet/makanan pantangan : √Tidak  Ya Macam:
Instruksi diit saat ini : √Tidak  Ya Macam:

Jumlah porsi setiap kali makan : 3 sendok makan Frekwensi dalam 1 hari: 3x sehari
Nafsu :  Normal  Bertambah √Berkurang  Penurunan sensasi
makan rasa
√Mual √Muntah  Stomatitis

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir :  tidak naik/turun 12 kg

Kesukaran menelan :  Tidak √Ya  padat  cairan
Gigi palsu : √Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
Gigi ompong :  Tidak √Ya  Bagian atas  Bagian bawah 
Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : √ < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari >2
ltr/hari Jenis cairan : mineral
Riwayat masalah penyembuhan kulit : √Tidak ada  Penyembuhan Abnormal  ada
ruam
 Kering  ada luka/lesi  Pruritus

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) :  kali/hari √2 kali/minggu Tgl. Defekasi terakhir:
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal  Konstipasi  Diare  Inkontinensia
 Nyeri  Keluar darah Warna faeces:
Colostomy : √ tidak  Ya  Dapat merawat sendiri  Tidak
Kebiasaan BAK : .5-6 kali/hari Jumlah: .500 cc/hari
Kesukaran menahan/beser ...Nyeri/disuriMenetes/oliguri Anuri
Warna Urin : Kuning Alat Bantu:  Folley kateter  kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 6 jam/malam hari 2jam/tidur siang
Nyenyak tidur : √Ya  tidak
Masalah tidur : √Tidak ada  Ya  terbangun malam hari  Sulit

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : √ stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
Berbicara : √ Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
Bahasa yang dikuasai : √ Indonesia Lain-lain:
Kemampuan memahami : √Ya  Tidak
Ansientas : √Ringan  Sedang  Berat  Panik
Ketakutan : √Tidak  Ya
Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak  Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya √Tidak
Nyeri : √Tidak  Ya  Akut  Kronis
Lokasi Nyeri :
Nyeri berkurang dengan cara ..............................................................................................  Tidak Dapat

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : √ Tidak  Ya
Adakah penurunan harga diri : √ Tidak  Ya
Adakah ancaman kematian : √Tidak  Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √Tidak  Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS : √Tidak  Ya
Pola koping individual : √Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) :-
Masalah Menstruasi/Hormonal : √Tidak  Ya
Pap Smear Terakhir :
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri :  Ya √Tidak
Gangguan seksual :-
Penyebab :-
POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan :
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan :
Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami) √Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
Interaksi dengan orang lain : √Baik  Ada masalah
Menutup diri : √Tidak  Ya
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √Tidak  Ya
Hasil pengkajian lain:

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut :
Pantangan agama : √Tidak  Ya (sebutkan)
Meminta dikunjungi Rohaniawan :  Ya √Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita:
Distres Spiritual : √Tidak  Ya, sebutkan
Hasil pengkajian lain:
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
TD: 80/64 N : 90 T : 36,1 RR : 21
Kesadaran Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: normal
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: tidak ada Konsistensi : Tidak ada
Warna: tidak ada Bau : Tidak adaa Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada masalah pernafasan
Normal ................................................
d. PCH ya √ tidak ................................................
e. Irama nafas √ teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya √ tidak

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 90/60 Masalah Keperawatan :
b. N : 80
Pasien tidak ada nyeri, tidak ada
c. Keluhan nyeri dada: ya √ tidak gangguan kardio vaskuler.
d. Irama jantung: √ reguler ireguler
e. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus
Cordis: Normal
....
g. CTR 2 detik
h. Akral: √hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP : 7 cmh2o
k. CVP :-
l. CTR :-
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E4 M6 V5 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis √ patella √ triceps √ biceps Tidak ada masalah
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig persyarafan.
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya √ tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisokor √isokor Diameter: 3 mm

g. Sclera anikterus ikterus

h. Konjunctiva √ananemis anemis

i. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √ Tidak Tidak ada masalah system
c. Ulkus: Ada √ Tidak perkemihan
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √ Tidak
 Kemampuan berkemih:
√Spontan Alat bantu,
sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
f. Produksi urine : ml/jamWarna : kunig
Bau : pesing
g. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
h. Nyeri tekan ya √ tidak
i. Intake cairan oral : 200cc/hari parenteral 2000 cc/hari
j. Balance cairan: 25
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :165 BB :..40..............................
b. IMT :............... Interpretasi :................................ Difisit Nutrisi

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan

f. Abdomen: tegang kembung ascites

g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada √tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................

- Kondisi area sekitar insersi :...................

i. Peristaltik: .............. 25 x/menit
j. BAB: ............2..........x/minggu Terakhir tanggal : ............................................................................
k. Konsistensi: keras lunak √ cair lendir/darah
l. Diet: √padat lunak cair
 ......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: Baik √ menurun Frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan: habis √tidak Keterangan: Pasien hanya
bisa makan 3 sendok saja
p. Lain-lain:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ ..............................
Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak ada distem
penglihatan
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya √ tidak

c. Luka operasi: ada √ tidak

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak ada masalah system
pendengaran
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
 Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
Pasien mendengar pada jarak 2 meter
c. Keluhan nyeri ya √ tidak
d. Luka operasi: ada √ tidak
e. Alat bantu dengar:Tidaka ada
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4 Masalah Keperawatan :
4 4
Tidak ada masalah system
muskuloskeletal
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak

Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
 S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak√
k. Kulit: ikterik √ sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik √ kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
Drain : ada √tidak
n. ROM : Aktif

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan 3
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 16
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis : ya tidak Tidak ada masalah system
e. Psoriasis: ya tidak intergumen
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Tidak ada permasalahan
c. Hipoglikemia: ya tidak system endokrin
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
 - Luka gangren ya √ tidak
- Infeksi ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumya ya √tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada masalah
Pasien merasa sedikit gelisah dan sedikit cemas terhadap penyakitnya psikososial
Murung/diam gelisah tegang√ marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri:

Tidak ada
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Pasien di seka setiap pagi oleh keluarga Tidak ada permasalahan
............................................................................................................................... personal gygine

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah spritual
- Selama sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Anjurkan pasien untuk melakukan ibadah yang bisa dilakukan ditempat tidur seperti berzikir dan lainya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Lab
Albumin
Tanggal pemeriksaan 16-09-2021
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan Metode
PECES
MAKROSKOPIS
Warna COKLAT
Konsistensi CAIR
Mucus -
Blood Gross -
MIKROSKOPIS
Eritrosit 1-2
Leukosit 3-5
Amoeba -
Telur Cacing -
Epitel 1-2
Giardia -
Larva Cacing -
KIMIA -
Benzidine POSITIF

Tanggal pemeriksaan 17-09-2021

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan Metode
IMUNOLOGI/SEROLOGI
TUMOR MARKER
AFP 2.00 <10.0 NG/ML

Tanggal pemeriksaan 19-09-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Albumin 2.5 L 3.5-5.3 g/dl Bromocresol
green

Tanggal pemeriksaan 27-09-2021

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan Metode
FAAL HEMOSTASIS
PTT 9,4 L 11,5-15,5 Detik Optik
INR 0,87 - Optik
APTT 25,2 25,1-36,5 Detik

KIMIA KLINIK
FUNSI HATI
SGPT 26
SGOT 29 10-32 u/L IFFC
ALBUMIN 2.3# 8-31 u/L IFFC
PROTEIN TOTAL 12.8 3,5-5,3 g/dl Bromocresol green
GLOBULIN 10.5 H 6,0-8,3 g/dl
2,5-3.0 g/dl

Pemeriksaan Radiologi
USG
Tanggal pemeriksaan 20-09-2021

D/ US exam intra abdominal:

Massive ascites with chronic cystitis
Right pleural effusion (minimal)
Cronic cholecystitis

Terapi Medis
Obat Dosis Manfaat Efek Samping
1. Curvit (PO) 2x1 Untuk meningkatkan nafsu -
makan.
2. New Diatab (PO) 3x1 Untuk mengatasi gejala diare Tubuh dapat kehilangan cairan
akibat keracunan atau infeksi elektrolit.
bakteri.
3. Ceftriaxone (Inj) 2x1 gr Mengobati dan mencegah Nyeri perut, mual, dan
infeksi. muntah.
4. Ondansentron (Inj) 3x4 mg Mengobati mual dan muntah. Nyeri, kram/kaku otot, sesak
nafas, dan demam.
5. Infus Nacl 15 Tpm Mengembalikan cairan

Malang,

Tanda Tangan

(……………………………)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 60 tahun
No Regis : 463xxx
Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
1 DS: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
Pasien Mengatakan tidak nafsu Mengabsorpsi Nutrient
makan hanya 3 sendok saja.
DO:
Pasien terlihat lemas dan pucat
TTV
TD : 90/60
N: 80
RR: 22
Spo2: 98
T: 36,1
BB: 40 kg

32. DS:
Pasien mengatakan badan lemas Penurunan Kekuatan Otot Gangguan Mobilitas
dan aktivitas dibantu keluarga. Fisik
DO:
Kelemahan otot menurun
KU: Tampak lemah
Skala otot :

4 4
4 4
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Difisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Mengabsorpsi Nutrient

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama : Tn. H
No Register : 463xxx
TANGGAL TANGGAL TANDA
No DIAGNOSIS KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Difisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan 13 September -
Mengabsorpsi Nutrient 2021

-
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan 13 September
Kekuatan Otot 2021
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari/
DIAGNOSIS
No. Tgl/ LUARAN INTERVENSI
Jam KEPERAWATAN
1. 28 Sep Difisit Nutrisi b.d Tujuan: Ssetelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
2021 Ketidakmampuan keperawatan 3x24 jam status nutrisi terpenuhi. Observasi:
Mengabsorpsi Nutrient Dengan Kriteria Hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
(D.0019) 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makan
2. Berat badan atau IMT meningkat 3. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
3. Frekuensi makan meningkat 4. Monitor asupan makanan
4. Nafsu makan meningkat 5. Monitor berat badan
5. Perasaan cepat kenyang menurun Terapuetik:
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Sajikan makan secara menarik dan suhu sesuai
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kalaborasi:
Kalaboradi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
2. 28 Sep Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
2021 (D.0054) jan diharapkan mobilitas fisik meningkat.
Kriteria Hasil:
1. Pergerakan ekstrimitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat menjadi 5 5
3. Gerak terbatas menurun 5 5
4. Kelemahan fisik menurun
Dukungan Mobilisasi
Observasi:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(duduk ditempat tidur)
 IMPLEMENTASI

Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Shift
Selasa Difisit Nutrisi b.d 13.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi
28 Sep Ketidakmampuan 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
2021 Mengabsorpsi Nutrient makan
(D.0019) 3. Mengidentifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor berat badan
6. Melakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
7. Menyajikan makan secara menarik dan
suhu sesuai
8. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
9. Mengajarkan diet yang diprogramkan
10. Mengkalaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan

Selasa Gangguan Mobilitas Fisik 13.25 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau

28 Sep (D.0054) keluhan fisik lainnya
2021 2. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
7. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (duduk ditempat tidur)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tg Daignosa Perkembangan Paraf
28 Sep Difisit Nutrisi b.d S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu
2021 Ketidakmampuan makan hanya 3 sendok saja
Jam Mengabsorpsi O : Pasien Terlihat lemas dan pucat
14. 00 Nutrient (D.0019) TTV: TD: 80/60
N:90
RR: 20
T : 36.8
Spo2 : 96
BB: 40 kg
A: Masalah nutrisi pasien belum terataasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor asupan makanan
2. Memonitor berat badan
3. Melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
4. Menyajikan makan secara menarik
dan suhu sesuai
5. Menganjurkan posisi duduk
6. Mengajarkan diet yang diprogramkan
7. Mengkalaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan

28 sep Gangguan S: Paien mengatakan lemas dan aktivitas

2021 Mobilitas Fisik masih dibantu keluarga
jam (D.0054) O: Kelemahan otot menurun
14.20 KU: Tampak lemah
Skala otot :
4 4

4 4
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjut intervensi
1. Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
2. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
3. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (duduk ditempat
tidur)
 EVALUASI

Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
29 Sep Difisit Nutrisi b.d 08.00 S: -
2021/ Ketidakmampuan O: Pasien meninggal dihadapan dokter,
Pagi Mengabsorpsi Nutrient perawat dan keluarga pada jam 07.00 pagi.
(D.0019) TTV terakhir pada jam 06.30:
TD: 50/40
N: 40
RR: 12
T: 35,8

29 Sep Gangguan Mobilitas 08.30 S:-

2021/ Fisik (D.0054) O: Pasien meninggal dihadapan dokter,
pagi perawat, dan keluarga pada jam 07.00 pagi.
TTV terakhir pada jam 06.30:
TD: 50/40
N: 40
RR: 12
T: 35,8