SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN TUNDA BAYAR

Kepada
Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Malang
Di Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No telp :

Adalah orang tua dari mahasiswa atas nama:

Nama :
NIM / tingkat :
Prodi :

Dengan ini , kami mengajukan tunda bayar untuk Her Registrasi pada Semester ….TA …………….
dengan alasan .................................................... (jika ada tanggungan semester sebelumnya harus ditulis
juga semester brp jumlahnya brp)
Selanjutnya kami bersedia melakukan pembayaran terakhir yaitu pada tanggal ................................

Demikian, surat permohonan ini Kami buat. Terima kasih atas perhatian dan kebijakan yang diberikan

Hormat kami, Mahasiswa

Orang Tua

Materai 10000

Nama Orang Tua Nama

NIM.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Kesehatan Terapan, Ketua Program Studi,
D-……….

Diniyah Kholidah, SST.,S.Gz.,MPH Nama

NIP. 199709211997032001 NIP.

Menyetujui,
Wakil Direktur II Ka. Sub. Bag. Administrasi Akademik,
Poltekkes Kemenkes Malang

Bernadus Rudy Sunindya, MPH Kastowo, S.Pd.,MM

NIP. 196508021989031003 NIP. 196708252006041004