KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

LEMBAGA PENELITAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
.
SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN CALON PESERTA
KULIAH KERJA NYATA UNDANA PERIODE II TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

NIM : ............................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : Kota/Kab.:................................ ./......./......................./....................

Jenis Kelamin : Laki-Laki [.....] Perempuan [......]

Status Mahasiswa : a. Perkawinan : Kawin [.....] Belum Kawin [......]

b. Kemahasiswaan : Reguler [.....] Tugas Belajar [......]

Adalah mahasiswa peserta KKN Universitas Nusa Cendana Tahun 2021 dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Telah memenuhi segala persyaratan sebagai calon peserta KKN UNDANA (dibuktikan dengan
melampirkan:1) fotokopi kuitansi SPP semester ganjil 2021; 2) fotokopi bukti pembayaran
pendaftaran KKN; 3) fotokopi KHS semester terakhir;4) KRS semester berjalan;5) fotokopi SK
/ KARPEG / Surat Keterangan Bekerja bagi yang sudah bekerja;dan 6) surat keterangan
dokter bagi yang hamil / menyusui / berpenyakit khusus.
2. Mentaati Tata Tertib KKN yang ditetapkan dalam buku pedoman pelaksanaan KKN.
3. Berbadan sehat untuk mengikuti semua rangkaian kegiatan KKN (dibuktikan dengan surat
keterangan dokter).
4. Melaksanakan seluruh program kegiatan KKN dengan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggung jawab serta menjaga nama baik Almamater Universitas Nusa Cendana.
5. Mentaati segala peraturan-peraturan yang berlaku diwilayah pelaksanaan KKN, serta
melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat.
6. Mampu menjaga serta membangun harmonisasi, kekompakan, dan kedisiplinan kelompok
kerja KKN.
7. Jika terjadi sesuatu hal yang diakibatkan oleh tindakan pribadi saya yang tidak sesuai
dengan Tata Tertib KKN selama pelaksanaan program KKN, baik dilokasi maupun ditempat
lain akan menjadi tanggung jawab diri saya pribadi atas dampak yang di akibatkan beserta
penyelesaiannya.
8. Membuat laporan kelompok sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan KKN dan bahan
penilaian kinerja kelompok dan individu sesuai jadwal yang telah ditetapkan LP2M UNDANA.
9. Setelah penentuan lokasi mahasiswa tidak diperkenankan mengajukan pindah lokasi KKN
dengan alasan apapun dan melalui pihak manapun.
10. Bila saya melakukan pelanggaran atau tidak mematuhi Tata Tertib KKN yang menjadi
pedoman pelaksanaan KKN, saya bersedia dikenakan sanksi akademis berupa
”Pembatalan” sebagai peserta KKN dan dinyatakan ”Tidak Lulus”.
Demikian surat pernyataan saya buat dan apabila ada kesalahan dalam pengisian data dalam
formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.

Kupang, ...................................2021
Pembuat Pernyataan,
Materai

Rp.3000

Nama: .....................................

NIM : .....................................

*) Lokasi Pilihan bersifat Optional, LP2M UNDANA TIDAK WAJIB menempatkan mhs ybs padalokasi tsb.