Handout Soap KB
Handout Soap KB
Referensi
Pendahuluan
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi dan keluarga
berencana.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.
Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan pada klien membutuhkan pencatatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan
dengan pelayanan yang diberikan. Pendokumentasian SOAP pada umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien, yang terdiri dari data Subjektif, data Objektif, Analisis, dan
Perencanaan.
PENDOKUMENTASIAN
4. Riwayat haid
Menarche :
Siklus :
HPHT :
Teratur/Tidak, Sakit/Tidak, Lamanya ………………. Hari, konsistensi :
Encer/gumpalan, Bau : ………………., Flour Albus : ……………….
5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
6. Rencana KB
Jenis : ……………………………………………..
Alasan : ……………………………………………..
Pengetahuan tentang KB : ……………………………………………..
7. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang/dulu (Penyakit Menular&Kronis)
Hepatitis : ……………………………………………..
Diabetes Melitus : ……………………………………………..
Penyakit Jantung : ……………………………………………..
Kelainan Pembekuan Darah : ……………………………………………..
Radang Orchitis : ……………………………………………..
Hipertensi : ……………………………………………..
Adnexitis : ……………………………………………..
Endometritis : ……………………………………………..
Tromboplebitis : ……………………………………………..
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola seksual : ……………………………………………..
Personal hygiene
Mandi : ……………………………………………..
Ganti pakaian dalam : ……………………………………………..
9. Riwayat psikososial
Dukungan suami dalam penggunaan akseptor : ……………………………..
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan : ……………………………………………..
Kesadaran : ……………………………………………..
2. Pemeriksaan tnda-tanda vital
Tekanan darah : ……………………………………………..
Nadi : ……………………………………………..
Pernafasan : ……………………………………………..
Suhu : ……………………………………………..
3. Pemeriksaan antropometri
Berat badan : ……………………………………………..
Tinggi badan : ……………………………………………..
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Muka : Odema : ……………………………………………..
Mata : Konjungtiva : ……………………………………………..
Sklera : ……………………………………………..
b. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : ……………………………………..
Pembesaran kelenjar getah bening : ……………………………………..
Pembesaran vena jugularis : ……………………………………..
c. Dada
Payudara
Kesimetrisan : ……………………………………………..
Tanda infeksi : ……………………………………………..
Nyeri tekan : ……………………………………………..
Benjolan : ……………………………………………..
d. Abdomen
Jaringan parut/post operasi : ……………………………………………..
Pembesaran fundus uteri : ……………………………………………..
Massa : ……………………………………………..
Kandung kemih : ……………………………………………..
Nyeri tekanan : ……………………………………………..
e. Ekstremitas
Tungkai : ……………………………………………..
Edema : ……………………………………………..
f. Pemeriksaan genitalia (khusus untuk calon pengguna IUD)
1) Genitalia ekterna
Pengeluaran : Ada/Tidak
Pendarahan : ……………………………………………..
Flour albus : warna : …………………, Bau : …………..
Varises : ……………………………………………..
Pembengkakan : ……………………………………………..
Pembesaran Kelenjar Skene : ……………………………………..
Pembesaran Kel. Bartholini : ……………………………………..
2) Genitalia interna
Inspekulo
Portio : ……………………………………………..
Tanda-tanda radang : ……………………………………………..
Pengeluaran : ……………………………………………..
Periksa Dalam
Keadaan vagina : ……………………………………………..
Portio : ……………………………………………..
Nyeri tekan/goyang : ……………………………………………..
Varises : ……………………………………………..
g. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : HB : ……………………………………………..
C. ASSESMENT
P………A……… Akseptor (baru/lama) (pil/suntik/IUD/implant) (spesifikasi alkon : Pil
kombinasi/minipil/suntik 1 bulan/3 bulan/IUD Copper T/Nova
T/Norplant/Jaena/Implanon)
D. PLANNING
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PENDOKUMENTASIAN
4. Riwayat haid
Menarche : 13 Tahun
Siklus : 28 hari
HPHT : 09-05-2018
Teratur, tidak ada rasa sakit, Lamanya ±7 Hari, konsistensi : Encer, Bau : khas,
Flour Albus : Tidak ada
5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
6. Rencana KB
Jenis : IUD copper T
Alasan : ingin menjarakkan kehamilan
Pengetahuan tentang KB : cukup
7. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang/dulu (Penyakit Menular&Kronis)
Hepatitis : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
Penyakit Jantung : Tidak ada
Kelainan Pembekuan Darah : Tidak ada
Radang Orchitis : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Adnexitis : Tidak ada
Endometritis : Tidak ada
Tromboplebitis : Tidak ada
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola seksual : 3 kali seminggu
Personal hygiene
Mandi : 2 kalisehari, pagi dan sore
Ganti pakaian dalam : 3 kali sehari, pagi, siang, sore
9. Riwayat psikososial
Dukungan suami dalam penggunaan akseptor : suami mendukungan
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan tnda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mMhg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 19 kali/menit
Suhu : 36,6OC
3. Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 159 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Muka : Odema : Tidak ada odema dibagian muka
Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sklera : tidak pucat
b. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada pembesaran
c. Dada
Payudara
Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
Tanda infeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Benjolan : tidak ada benjolan
d. Abdomen
Jaringan parut/post operasi : tidak ada
Pembesaran fundus uteri : tidak ada
Massa : tidak ada
Kandung kemih : kosong
Nyeri tekanan : tidak ada
e. Ekstremitas
Tungkai : tidak odema
Edema : tidak ada
f. Pemeriksaan genitalia (khusus untuk calon pengguna IUD)
1) Genitalia ekterna
Pengeluaran : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Flour albus : warna : tidak ada, Bau : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Pembesaran Kelenjar Skene : tidak ada pembesaran
Pembesaran Kel. Bartholini : tidak ada pembesaran
2) Genitalia interna
Inspekulo
Portio : normal
Tanda-tanda radang : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Periksa Dalam
Keadaan vagina : baik, tidak ada kelainan
Portio : tidak antefleksi dan tidak retrofleksi
Nyeri tekan/goyang : tidak ada nyeri tekan dan nyeri goyang pada
portio
Varises : tidak ada
g. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : HB : 12 gr%
C. ASSESMENT
P2A0 Akseptor baru KB IUD Copper T
D. PLANNING
1. Melakukan informed consent kepada ibu
E : ibu menyetujuinya
2. Melakukan penapisan kepada ibu mengenai yang berhubungan dengan syarat
pemasangan KB IUD
E : sudah dilakukan
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TD : 120/80 mMhg, N : 80 kali/menit, RR : 19
kali/menit, S : 36,7OC dan memberitahu ibu hasil pemeriksaan anogenital bahwa ibu
bisa dipasangkan KB IUD copper T.
E : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
4. Memberitahu ibu kontra indikasi pemasangan KB IUD yaitu kehamilan, perdarahan
uterus abnormal, penyakit radang panggul, IMS, riwayat kehamilan ektopik, infersi
vagina dan servik.
E : ibu sudah mengetahuinya
5. Memberitahu ibu keuntungan KB IUD yaitu tingkat efektifitasnya lama 5 tahun, tidak
mengandung hormonal, tidak mempengaruhi produksi ASI dan bisa dipakai kapan
saja selama tidak diperkirakan hamil dan tidak hamil.
E : ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan
6. Memberitahu ibu kerugian KB IUD yaitu tidak dapat dipasang sendiri, memerlukan
prosedur medis dan pemasanganharus oleh petugas terlatih dan terjadi perubahan
siklus haid pada 3 bulan pertama dan kadang-kadang terjadi perdarahan (spotting)
diantara masa menstruasi
E : ibu sudah mengerti penjesan yang telah diberikan
7. Memberitahu ibu cara pemasangan IUD
E : ibu sudah mengetahuinya
8. Memberitahu ibu cara memeriksa benang IUD jika benang teraba keluar bisa
dimasukan dengan menggunakan tangan.
E : ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan
9. Memberitahu ibu jadwal kunjungan kotrol IUD yaitu seminngu setelah pemasangan
atau jika ibu ada keluhan.
E : ibu sudah mengetahuinya
10. Melakukan dokumentasi
CONTOH KASUS BBL
1. Kasus I
Ny.S umur 24 tahun G1P1A0 datang ke klinik bidan mengatakan ingin
menggunakan KB Pil minipil dan ibu mengatakan saat ini masih menyusui bayinya. Ibu
mengatakan sebelumnya belum pernah menggunakan KB. Setelah dilakukan pemeriksaan
didapatkan hasil tanda-tanda vital ibu TD 120/80 kg, S 36,6OC, RR 20 kali/menit dan N
80 kali/menit.
2. Kasus 2
Ny.M umur 32 tahun G3P3A0 datang ke klinik bidan mengatakan ingin menggunakan
KB implant karena ibu ingin menjarak kan kehamilannya dan ibu mengatakan
sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan dan tidak ada keluhan. Setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan TD 110/70 mmHg, S 36,5OC, N 82 kali/menit dan RR 19
kali/menit.
3. Kasus 3
Ny.R umur 23 tahun G1P1A0 datang BPM bidan mengatakan ingin menggunakan KB
suntik 1 bulan dan Ibu mengatakan sebelumnya tidak menggunakan KB. Setelah
dilakukan pemeriksaan pada ibu didapatkan TD 120/70 mMhg, N 80 kali/menit, RR 20
kali/menit dan S 36,5OC.
4. Kasus 4
Ny.B umur 27 tahun G2P2A0 datang ke klinik bidan mengatakan ingin menggunakan
KB suntik 3 bulan dan ibu mengatakan saat ini masih menyusui bayinya yang masih
berusia 1 bulan 1 minggu. Ibu mengatakan sebelumnya tidak menggunakan KB apapun.
Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil TD 120/80 mMhg, N 80 kali/menit, RR
19 kali/menit dan 36,7OC.