ASUHAN KEPERAWATSN PADA NY.

R
DENGAN INTRA CEREBRAL HEMATOM (ICH)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD dr.DORIS SYLVANUS

Di Susun Oleh :

Nama : Fanny Fitriana

NIM : PO.62.20.1.19.408

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA
TAHUN 2021
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Dayak
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah : A+
No. Rekam Medis : 02.40.27
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Post Craniotomy OS TP (D) + ICH
Alamat : Jl. Bangas Permai I No.5

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 52tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Dayak
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat dan No.HP : Jl. TemanggungTilung / 085251225687

2. RiwayatKesehatan
a. Keluhan Utama : Tampak mengantuk, bengkak daerah wajah sebelah kiri post
terbentuk, demam 2 hari dan nyeri kepala.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS dan Pengkajian PQRST) :
Ditemukan dirumah pada tanggal 16 oktober dengan penurunan kesadaran,
bicara pelo, kelemahan ekstremitas sebelah kiri, tiga hari yang lalu kepala
pusing, kepala kanan terbentur tembok pada pagi hari. Klien memiliki penyakit
HT (Hipertensi). Klien tidak bisa untuk di ajak berkomunikasi, Klien tampak
pucat, Tampak luka operasi di bagian kepala dan klien 3 kali mendapat tranfusi
darah.
Tranfusi pertama pada tanggal 16 oktober 2021, tranfusi kedua tanggal 17
oktober 2021, tranfusi ketiga 18 oktober 2021. Dan klien telah dilakukan 2 kali
operasi.
Operasi pertama pada tanggal 16 oktober 2021 dengan tindakan OP Evakuasi
ICH.
Operasi kedua tanggal 19 oktober 2021 dengan tindakan evakuasi ICH burr hole.

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,60C Nadi : 85kali/menit
Tekanan Darah : 148/70 mmHg Respirasi : 14kali/menit
Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 50 kg
SPO2 : 98 %
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1) Kepala dan rambut
2) Bentuk Kepala : Bulat, Tampak luka operasi di bagian kepala
3) Rambut : Tidak ada rambut
4) Warna :-

c. Mata
1) Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata bergerak normal dan kedua mata
simetris
2) Konjuctiva dan sclera : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
3) Pupil : Pupil isokor Membesar mengecil dengan
ukuran normal 2 2 reaksi ++

d. Hidung
1) Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Bentuk hidung simetris dan posisi
septum nasi normal tidak ada kelainan
2) Lubang Hidung : Tampak kotor dan terpasang simple mask 6 liter
3) Cuping Hidung : Kembang kempis

e. Telinga : Bentuk telinga simetris kanan kiri, tampak kotor, tidak ada benjolan dan
tidak ada gangguan pada pendengaran
f. Mulut dan Faring :
1) Keadaan Bibir : Bibir tampak kering, mukosa bibir kering
2) Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi tampak berwarna kuning dan lidah tampak kotor

g. Leher :
Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan arterikarotis

h. Pemeriksaan Integumen (Kulit)

1) Kebersihan : Kulit klien tampak kurang bersih
2) Warna : Putih pucat
3) Turgor : Terlihat kendur, tampak berkerut, kering
4) Kelembaban : Hangat
5) Kelainan pada Kulit : Tampak ada bekas tusukan infus di lengan
i. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan) : Payudara kanan kiri simetris,
tidak ada benjolan pada kedua payudara.

j. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1) Inspeksi Thorak
a) Bentuk Thorak : Tidak dikaji
b) Pernafasan
Frekuensi : 14 kali/menit
Irama : NSR (Normal Sinus Ritme)
2) Tanda-tanda kesulitan bernafas : Terpasang alat bantu pernafasan simple mask
6 liter/menit

k. Pemeriksaan Paru
1) Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Tidak dikaji
2) Perkusi : Terdapat suara sonor
3) Auskulasi
Suara nafas : wheezing/mengi ( suara seperti siualan yang muncul saat
bernafas)
Suara tambahan : tidak ada
Pemeriksaan Jantung : bunyi jantung S1-S2 normal
l. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi
a) Bentuk Abdomen : Supel, tampak perut datar
 b) Benjolan/massa : Tidak ada benjolan di abdomen

2) Auskultasi
Peristaltik Usus : bising usus 15 x/menit
3) Palpasi
a) Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b) Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
c) Tanda-tanda Ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
d) Hepar : Tidak dikaji
e) Lien : Tidak terdapat nyeri pada lien

4) Perkusi
Suara Abdomen :Thympani

m. Genetalia : Terpasang kateter urine

n. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

1) Kesimetrisan otot : Bentuk otot simetris ( otot pada ekstermitas bawa hkiri
dan Kanan tampak simetris dan pada ektermitas atas kiri dan kanan juga
simetris. Terpasang infus di kaki sebelah kanan)
2) Pemeriksaan Edema : Adanya edema pada ekstermitas
3) Kekuatan otot : 5 1

5 1

o. Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : 8
Somnolent (Klien dalam keadaan cenderung tidur, masih dapat dibangunkan
dengan ranhsangan namun mudah tertidur kembali)
E : 2 (Mata terbuka setelah menerima rangsangan)
V : 2 (Suara yang keluar berupa rintihan tanpa kata-kata)
M : 4 (Hanya menarik bagian tubuh bila dirasa nyeri)
p. Fungsi Motorik : Klien tidak mampu melakukan gerakan motorik halus atau
gerakan motorik kasar

q. Fungsi Sensorik : Klien tampak melihat, merasakan rangsangan, dan mendengar

r. Refleks :
1) Refleks Fisiologis : Tidak dikaji
2) Refleks Patologis : Tidak dikaji
4. Pola aktivitas sehari – hari
No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
A. Pola Nutrisi Untuk makan dan minum
1. Makan klien diberikan melalui NGT
a. Frekuensi
b. Jenis
c. Porsi
d. Cara
e. Keluhan
2. Minum
a. Frekuensi
b. Jenis
c. Cara
B. Pola Eliminasi Untuk BAB dan untuk BAK
1. BAB klien (terpasang popok dan
a. Frekuensi DC urine)
b. Konsistensi
c. Warna
d. Bau
e. Cara
f. Keluhan
2 BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Bau
d. Cara
e. Keluhan
C. Pola istirahat tidur Klien seperti orang
1 Siang tidur/penurunan kesadaran
2 Malam (mata masih terbuka)
D. Personal Hygiene Tidak dapat melakukan
1 Mandi personal hyegine dan dibantu
2 Gosok gigi oleh perawat
 3 Ganti pakaian
4 Cara
5 Keluhan

5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

a. Data psikologis (observasi dan wawancara), meliputi : penampilan, status emosi,
konsep diri (body image, harga diri, ideal diri, peran, identitas), kecemasan,
interaksi sosial ( tidak dikaji)
b. Data sosial ( tidak dikaji)
c. Data Spiritual (wawancara) meliputi: ( tidak dikaji )

6. Data Penunjang (meliputiPemeriksaanLaboratoriumdanDiagnostik)

a. PemeriksaanLaboratorium (KIMIA KLINIK)
No Parameter Hasil Satuan Nilai normal
1 Glukosa – Sewaktu 170 mg/dl <200
2 Ureum 114 mg/dl 21-53
3 Kreatinin 2,65 Mg/dl 0,7-1,5
4 Natrium (Na) 155 mmol/l 135 – 148
5 Kalium (K) 3,0 mmol/l 3,5 – 5,3
6 Calcium (Ca) 1,29 mmol/l 0,98 – 1,2

b. Hematologi
No Parameter Hasil Satuan Nilai normal
1 Hemoglobin 15.7 g/dL L : 13,5-18,0 ; P 11,5-
16,0
2 Hematokrit 48.2 % 37.0 – 48.0
3 Leukosit 22.58 uL 4.50 – 11.00
4 Hitung Jenis
Eosinophil 1 % 1-4
Basophil 0 % 0-1
Neutrophil Stab 79 % 2-5
 Neutrofil Segmen 87 % 50-70
Limfosit 16 % 20-40
Monosit 4 % 1-5
5 Eritrosit 3,3 juta/mm3 4-6
6 Jumlah trombosit 143 uL 150-450
7 Jumlah eritrosit 4.9 uL 4,0-4,9
8 MCV 85 Fl 80-100
9 MCH 29 Fg 27-43
10 MCHC 34 g/dl 32-36

c. Terapi obat/infus/injeksi

No Nama Obat Dosis dan Indikasi

Cara
Pemberian
1 Infus D5 ½ Ns IV Menggantikan cairan dan kalori tubuh
yang hilang.
2 Inf. Parasetamol 3 x 500 mg untuk meredakan demam dan nyeri
3 Inj.Citicoline 2 x 500 mg untuk melindungi otak, mengurangi
jaringan otak yang rusak akibat cedera
4 Inj. 2 x 500 mg untuk mengatasi kekurangan vitamin B12.
mecobalamin
5 Inj. Omeprazole 2 x 40 mg mengurangi produksi asam di dalam
lambung.
6 Inj. Ondansetron 2 x 8 mg untuk mengatasi mual dan muntah
7 Sp Nicardipine 20 mg Untuk menurunkan tekanan darah pada
hipertensi.
4 Candesartan 16 mg 0-0-1 untuk menurunkan tekanan darah pada
(Enternal) penderita hipertensi.
5 Aspar K 3 x 1 tab untuk mengobati dan mencegah
(Enternal) hipokalemia
6 Ketocid 3 x 2 tab untuk membantu memenuhi kebutuhan
(Enternal) asam amino dan menjaga kesehatan tubuh.
7 Sucralfat 5 gram 3 x 10 untuk menurunkan produksi asam lambung
ml berlebih.
d. Instalasi Radiologi
❖ Hasil pemeriksaan X-ray Foto Thorak AP :
• Cor tampak membesar ke lateral kiri, CTR 59%, klasifikasi aorta, trachea
di tengah
• Sinuses costofrenikus dan diafragma normal
• Pulo : Hili normal, corakan bronkhovaskuler meningkat
• Tidak tampak bercak infiltrat, ground glass opacity, atau konsolidasi
• Jaringan lunak dan tulang dinding dada tidak tampak kelainan

Kesan : Arterosklerosis aorta

Kardioegali (LVH)

❖ Hasil pemeriksaan MSCT Scan kepala scanning tanpa memakai kontras

media :
• Jaringan lunak extra calvaria, dan calvaria masih memberikan bentuk dan
densitas yang normal
• Terdapat lesi hiperdens perdarahan ukuran 4,8 x 4,7 lobus temporal-parietal
kanan, disertai edema perivocal
• Sulci dan gyri corticalis kanan tampak melebar, fissure sylvii bilateral dan
fissure interhemisfer tampak normal
• Ventrikel lateralis kanan menyempit, ventrikel lateralis kiri, ventrikel 3 dan 4
normal
• tampak pergeseran garis tengah ke kiri
• Mastoid air cell bilateral tampak normal
• Sinus ethmoidalis, sphenoidalis, maksilaris, dan frontalis ilateral dalam batas
normal
• Bulbus okuli dan ruang retrobulbar bilateral dalam batas normal

Kesan : Perdarahan pada temporal-parietal kanan

 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Perdarahan pada Gangguan Perfusi jaringan

intraserebral serebral tidak efektif
DO :

• Klien mengalami
penurunan kesadaran
• Klien tidak bisa untuk
diajak berkomunikasi
• Somnolent GCS 9 (E2
M2 V4
• Klien tampak pucat
• Tanda – tanda vital
Suhu : 36,60
Nadi : 85 x/m
TD : 148/70 mmHg
RR : 14 x/m
SPO2 : 98 %
• CT-Scan Kepala :
Perdarahan pada
temporal-parietal
kanan
2 DS : Efek Prosedur Invasif Risiko Infeksi
DO :

• Tampak luka operasi

di bagian kepala
• Terpasang NGT
• Terbaring lemah

3 DS : Gangguan Neuromuskular Gangguan mobilitas Fisik

DO :

• Klien mengalami
kelemahan pada
ekstremitas sebelah
kiri
• klien mengalami
penurunan kesadaran
• Klien tampak lemah
 Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Ruang :

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Evaluasi
Perencanaan Implementasi
Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5 6 7
1 Dx 1 Setelah dilakukan Manajemen a. Observasi 1. Memonitor peningkatan S:
Gangguan Perfusi tindakan peningkatan tekanan • Mengetahui setiap tekanan TIK Kesadaran Menurun
jaringan serebral keperawatan 2 x 24 intrakranial: perubahan yang 2. Memonitor status
tidak efektif b.d jam, maka a. Observasi terjadi pada klien pernapasan O:
diharapkan perfusi 1. Monitor secara dini untuk
perdarahan pada 3. Memonitor intake dan 1. Klien masih mengalami
sereral eningkat tanda/gejala penetapan tindakan
intraserebral yang tepat ouput cairan penurunan kesadarn
dengan peningkatan TIK
(misal, ketekanan 4. Meminimalkan stimulus 2. Somnolent GCS 9 (E2
Kriteria hasil : darah meningkat, dengan meyediakan V2 M4
b. Terapeutik
tekanan nadi lingkungan yang tenang 3. TTV
1. Peningkatan • Rangsangan aktivitas
melebar,
yang meningkat dapat 5. memBerikan posisi semi Suhu : 36,60
kesadaran bradikardia, pola
meningkatkan TIK fowler Nadi : 85 x/m
2. Penurunan napas ireguler,
tekanan kesadaran • Mencegah terjadinya 6. Pertahankan suhu tubuh TD : 148/70 mmHg
intrakranial aliran darah balik normal SPO2 : 98 %
menurun)
2. Monitor status RR : 14 x/m
pernapasan c. Kolaborasi 4. Klien menggunakan
3. Monitor intake • Memperbaiki sel yang Simple mask 6 L/menit
dan output cairan masih viabel
 A : masalah Gangguan
b. Terapeutik Perfusi jaringan serebral
1. Minimalkan belum teratasi
stimulus dengan
meyediakan
lingkungan yang P : Pertahankan Intevensi
tenang a) Monitor tanda/gejala
2. Berikan posisi peningkatan TIK
semi fowler (misal, ketekanan
3. Pertahankan suhu darah meningkat,
tubuh normal tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola
napas ireguler,
c. Kolaborasi kesadaran menurun)
1. Kolaborasi b) Monitor status
pemberian pernapasan
diuretik osmosis, c) Monitor intake dan
jika perlu output cairan
2 Dx 2 Setelah dilakukan a. Observasi a. Observasi 1. Memonitor tanda-tanda S: -
Risiko Infeksi b.d tindakan 1. Monitor tanda- 1. Agar mengetahui vital
Efek Prosedur keperawatan tanda vital keadaan umum klien 2. Memonitor kerentanan O:
Invasif diharapkan tidak 2. Monitor 2. Untuk mengetahui terhadap infeksi 1. Terdapat luka post
terjadi infeksi kerentanan penyebab bisa 3. Memonitor adanya tanda operasi di bagian
dengan kriteria terhadap infeksi beresiko terkena dan gejala infeksi sisteik kepala
hasil : 3. Monitor adanya infeksi dan lokal 2. Tidak terdapat
1. Tidak ada tanda dan gejala 3. Untuk mengetahui 4. Memonitor efektivitas kemerahan pada area
kemerahan pada infeksi sistemik apakah ada tanda cara pemberian obat sekitar luka
area sekitar luka dan lokal dan gejala yang yang sesuai 3. Tidak ada demam
operasi 4. Monitor mempengaruhin 5. Melakukan kolaborasi 4. Tidak tampak bengkak
2. Tidak ada efektifitas cara tubuh pemerian antibiotik pada area sekitar luka
demam pemberian obat 4. Untuk mengetahui sesuai indikasi 5. TTV
3. Tidak ada yang sesuai dengan benar Suhu : 36,60
bengkak apakah ada efek Nadi : 85 x/m
b. Terapeutik samping dari obat TD : 148/70 mmHg
1. Lakukan cuci yang diberikan SPO2 : 98 %
tangan yang RR : 14 x/m
benar dan b. Terapeutik
perawatan luka 1. Untuk mencegah A : masalah teratasi
yang aseptik atau mematikan sebagian
bakteri yang berada
c. Kolaborasi di dalam tubuh P : Lanjutkan Intervensi
1. Kolaborasi c. Kolaborasi
pemberian 1. Untuk menurunkan
antibiotik sesuai penyebaran dan
indikasi penyembuhan
3 Dx 3 Setelah 1. Monitor kompikasi 1. Untuk mengetahui 1. Memonitor kompikasi S:-
Gangguan dilakukannya tirah baring ( mis. selama pasien tirah tirah baring ( mis.
O:
mobilitas Fisik tindakan Kehilangan massa baring mengalami Kehilangan massa otot,
b.d Gangguan keperawatan 1 x 24 otot, ISK, sulit komplikasi ISK, sulit BAK) • Pasien dalam
Neuromuskular jam pasien BAK) 2. Agar pasien merasa keadaan somnolent
2. Memosisikan pasien
diharapkan dapat nyaman dengan posisi GCS 9
2. Posisikan pasien senyaman mungkin
mobilitas fisik
senyaman mungkin
yang diberikan • Terbaring lemah
meningkat dengan 3. Agar ROM pasien tidak 3. Memerikan latihan gerak • Tirah baring
Kriteria Hasil : 3. Berikan latihan mengalami kekakuan aktif dan pasif
gerak aktif dan pasif Untuk mengindari A : Intervensi teratasi
1. Rentang gerak 4. Mengubah posisi pasien
adanya komplikasi sebagian
(ROM) ckup 4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
( mis.dekubitus)
meningkat setiap 2 jam P : Lanjutkan intervensi
2. Gerakan
terbatas cukup
menurun
3. Kelemahan
fisik menurun
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Dx 1 S:
Kesadaran Menurun

O:
1. Klien masih mengalami penurunan kesadaran
2. Somnolent GCS 9 (E2 V2 M4
3. TTV
Suhu : 36,60
Nadi : 85 x/m
TD : 148/70 mmHg
SPO2 : 98 %
RR : 14 x/m
Klien menggunakan Simple mask 6 L/menit

A : masalah Gangguan Perfusi jaringan serebral

belum teratasi
P : Pertahankan Intevensi
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misal,
ketekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor intake dan output cairan
Dx 2 S: -
 O:
1. Terdapat luka post operasi di bagian kepala
2. Tidak terdapat kemerahan pada area sekitar luka
3. Tidak ada demam
4. Tidak tampak bengkak pada area sekitar luka
5. TTV
Suhu : 36,60
Nadi : 85 x/m
TD : 148/70 mmHg
SPO2 : 98 %
RR : 14 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Dx 3 S:-
O:
• Pasien dalam keadaan somnolent GCS 9
• Terbaring lemah
• Tirah baring
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi