LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS ANTENATAL

DISUSUN OLEH:
Justitia Intan
1906428404

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
DEPOK
2021
1. Pengkajian Prenatal
Nama mahasiswa : Justitia Intan Tanggal pengkajian: 26 Oktober 2021
NPM : 1906428404 Ruangan/ RS: -

 Data Umum Klien

1. Initial klien : Ny. N
2. Usia : 29 th
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Karyawan
5. Pendidikan terakhir : D3
 Data Umum Penanggung Jawab
1. Initial suami : Tn. M
2. Usia : 28 th
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Karyawan
5. Pendidikan terakhir : S1
• Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu: tidak ada
• Pengalaman menyusui: tidak
• Riwayat ginekologi:
Masalah ginekologi: klien mengatakan haid pertama usia 12 tahun, rata-rata lamanya
haid 7 hari, setiap bulan selalu haid, nyeri perut dan pinggang kadang dirasakan saat
haid, tidak ada masalah terkait organ kewanitaannya.
Riwayat KB: belum pernah menggunakan KB
• Riwayat kehamilan saat ini
- HPHT: 8 Mei 2021
- BB sebelum hamil: 78 kg
- BB saat ini: 91 kg, kenaikan BB 13 kg
- Taksiran partus: 15 Februari 2022
- Kontrol kehamilan setiap bulan ke dokter di RS, dilakukan USG
 TD BB/ TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan
TD Presentasi Gestasi
Janin
110/70 107/ 25 cm Normal/ 24 mg Cepat lelah
110/70 Kepala

• Data Umum Kesehatan Saat ini

- Status obstetri: G1P0A0 H 24 minggu
- Keadaan umum: baik
- Kesadaran: alert
- BB/ TB: 91 kg/ 167 cm
- TTV: TD: 110/70 mmHg, FN: 98 x/m, RR: 22 x/m, Suhu 36.7 C
- Kepala: bentuk kepala normal, leher tidak ada distensi vena jugularis, mata
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, hidung tidak ada kelainan, mulut
normal, telinga normal
- Dada: pergerakan dada simetris, suara napas normal, tidak ada suara napas
tambahan, bunyi jantung normal, hiperpigmentasi ketiak, terdapat pembesaran
payudara, hiperpigmentasi areola, aerola menonjol keluar, belum ada pengeluaran
kolostrum/ ASI
- Eliminasi: BAK 7-9 kali dalam satu hari, BAB 1 kali sehari, tidak ada konstipasi
- Istirahat dan kenyamanan: Karena masih kerja shift ibu masih harus
mengadaptasi kebutuhan tiurnya, terutama pada saat dinas malam, ibu sering merasa
kelelahan saat dinas malam karena harus memandikan pasien dengan tingkat
kebutuhan total care, bila ibu dinas pagi atau sore ibu biasa tidur pukul 23.00-05.00
- Mobilisasi dan latihan: mengatakan cepat lelah meningkat apabila naik turun
tangga, mobilisasi penuh secara mandiri, ibu masih bisa beraktivitas seperti biasa,
ibu tidak mengikuti latihan/ senam kehamilan tertentu
- Nutrisi dan cairan: nafsu makan ibu sangat baik, makan berat 3 kali sehari, snack
makan buah, asupan cairan cukup, ibu minum air putih 2L dalam sehari
- Keadaan mental: adaptasi psikologis ibu mengatakan sedikit cemas dengan proses
persalinan nanti, tapi ibu yakin akan bisa melaluinya dengan sebaik mungkin.
Merupakan kehamilan pertama yang dinanti-nantikan.
- Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan: tidak ada
- Persiapan persalinan : klien dan suami menentukan akan melahirkan di RS, sudah
menyiapkan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu dalam tas, ibu sudah cukup siap
mental menghadapi persalinan, suami klien siap ambil cuti untuk mendampingi
persalinan anak pertamanya, klien dan suami belum begitu paham mengenai tanda
kehamilan yang berbahaya dan tanda ibu siap melahirkan
- Abdomen: TFU 25 cm, leopold I bokong, leopold II punggung kanan, leopold III
kepala, belum ada penurunan kepala, leopold IV belum masuk PAP, terdapat linea
nigra dan striae gravidarum, bising usus baik, nafsu makan sangat baik
- Perineum dan genital: vagina tidak ada varises, kebersihan baik, tidak ada nyeri
saat BAB
- Ekstremitas: tidak ada edema di ekstremitas atas, terdapat edema di ekstremitas
bawah, tidak ada varises, refleks patella positif
- Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
 Folamil genio 1x1
 Cavid D3 1x1
 Hemobion 2x1
 Maltofer 2x1
 Vitamin c 1x1
- Hasil pemeriksaan penunjang
 Rangkuman Hasil Pengkajian
• Masalah
• Adaptasi psikologis: sedikit cemas dengan proses persalinan yang akan
dijalani, klien dan suami belum begitu paham mengenai tanda kehamilan
yang berbahaya dan tanda ibu siap melahirkan

2. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

.
1. DS: Keletihan
• Mengatakan Lelah walaupun sudah istirahat
• Merasa kelelahan saat dinas malam karena
harus memandikan pasien dengan tingkat
kebutuhan total care
DO:
• Tampak lelah

2. DS: Kesiapan peningkatan proses

• Klien mengatakan sedikit cemas dengan kehamilan-persalinan
proses persalinan yang akan dijalani
• Klien dan suami mengatakan belum begitu
paham mengenai tanda kehamilan yang
berbahaya dan tanda ibu siap melahirkan
DO:
• Usia gestasi kehamilan 24 minggu
• Klien bertanya mengenai tanda bahaya
kehamilan dan tanda bayi siap dilahirkan
3. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Kelelahan Tingkat kelelahan Peningkatan tidur

(00093) (0007) (1850)
- Tingkat kelelahan - Kaji kebiasaan dan pola
Definisi: berkurang ke skala 5 tidur
Rasa kelelahan dan - Tidak ada sakit kepala - Jelaskan pentingnya
penurunan kapasitas untuk - Tidak ada nyeri otot kebutuhan tidur selama
pekerjaan fisik dan mental - Tingkat stres berkurang kehamilan
pad atingkat yang biasa ke skala 5 - Lakukan modifikasi
lingkungan tidur
- Ajarkan untuk teknik
relaksasi sebelum tidur
Manajemen energi
Definisi : Mengidentifikasi
dan mengelola penggunaan
energi untuk mengatasi atau
mencapai kelelahan dan
mengoptimalkan proses
pemulihan
- Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan
fisik dan emosional
- Monitor lokasi dan
 ketidak nyamanan
selama melakukan
aktivitas
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan untuk
Latihan senam hamil
2. Domain 8 seksualitas 1810 Pengetahuan: 6760 Persiapan
Kelas 3 reproduksi kehamilan melahirkan
Kode diagnosis 00208 Definisi: tingkat Definisi: Memberikan
Kesiapan peningkatan pemahaman yang informasi dan dukungan
proses kehamilan- disampaikan tentang untuk memfasilitasi
melahirkan peningkatan kehamilan persalinan dan untuk
Definisi: yang sehat dan meningkatkan kemampuan
Suatu pola pencegahan komplikasi individu dalam
mempersiapkan dan Indikator: mengembangkan dan
mempertahankan • 181003: klien melakukan peran sebagai
kehamilan, proses dapat meningkatkan orang tua
kelahiran bayi, dan pengetahuan Aktivitas:
perawatan bayi baru mengenai tanda • Mengajarkan ibu dan
lahir yang sehat untuk peringatan komplikasi pasangan mengenai
menjamin kesejahteraan, kehamilan dari skala tanda bahaya kehamilan
dan dapat ditingkatkan 2: pengetahuan • Mengajarkan ibu dan
terbatas menjadi skala pasangan mengenai
3: pengetahuan tanda-tanda persalinan
sedang • Eksplorasi mengenai
• 181018: klien rencana persalinan
dapat meningkatkan • Informasikan ibu dan
pengetahuan pasangan mengenai
mengenai tanda dan pilihan persalinan jika
gejala persalinan dari timbul komplikasi
skala 2: pengetahuan • Ajarkan ibu dan
terbatas menjadi skala pasangan mengenai
3: pengetahuan teknik pernapasan dan
sedang relaksasi yang akan
• 181019: klien digunakan selama
dapat meningkatkan persalinan
pengetahuan • Siapkan pasangan untuk
mengenai teknik mendampingi dan
persalinan yang mengarahkan ibu selama
efektif dari skala 2: persalinan
pengetahuan terbatas
menjadi skala 3:
pengetahuan sedang
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
KEPERAWATAN MATERNITAS PROGRAM NERS FIK - UI
LAPORAN HARIAN

Nama mahasiswa: Justitia Intan Tanggal: 22 Oktober 2021

Tempat praktik: Ruang:

Inisial klien: Ny. N Usia 29 th

Diagnosa medis: G1P0A0
Data (subjektif): Data (Objektif):
- Klien mengeluh - Status obstetric:
sering lelah G1P0A0 H24 minggu
- Leopold 1: TFU
25cm, kepala
- Leopold 2: punggung
kanan, DJJ 142 x/m,
kuat teratur
- Leopold 3: bokong
- Leopold 4: belum
masuk PAP
Analisa (Diagnosa Keperawatan): : Kesiapan peningkatan proses
kehamilan-melahirkan, Keletihan

Implementasi:
1. Memberikan informasi terkait ketidaknyamanan selama kehamilan
2. Menjelaskan perubahan yang terjadi selama kehamilan yaitu fisik dan psikologis
3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi dan cairan
4. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan
5. Mengajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan
6. Menjelaskan manfaat dan jenis relaksasi
7. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
8. Mendorong pasien mempraktikan kembali teknik relaksasi
9. Mengvaluasi tingkat relaksasi
10. Mendiskusikan Bersama klien untuk rencana senam hamil
11. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
12. Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas
13. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Evaluasi:
S (Subjektif):
- Klien mengatakan minum air putih sudah cukup banyak: 2-3 liter/
hari
 - Klien mampu mengucapkan kembali ketidaknyamanan selama
kehamilan
- Klien mampu menyebutkan kembali tanda bahaya kehamilan
- Klien mengatakan merasa lebih relaks ketika menarik nafas dalam
- Klien mengatakan lebih relaks ketika mencoba mendistraksi dengan
mendengarkan music dan menggosok-gosok pinggangnya

O (Objektif):
- Klien dapat mengulangi kembali cara tarif nafas dalam dan distraksi
untuk mengurangi perasaan pegal
- Klie.n dapat mengulangi tanda-tanda bahaya kehamilan
- Klien dapat mengulangi kembali tanda-tanda persalinan

A (Analisa):
- Kesiapan peningkatan proses kehamilan-melahirkan
- Keletihan

P (Planning):

Dokumentasi
Media edukasi