SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUTI ANNORA

Tempat/Tanggal Lahir : Huta Nauli/ 27 Juli 1996

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat : Huta Nauli

Telepon/Hp : 081269349667

NIK :1213186707960003

Pendidikan Terakhir : STRATA 1 ( S1 )

Menyatakan bahwa saya :

1. Adalah benar sebagai pengurus Dewan Pimpinan Cabang Partai Ummat Kecamatan

Ranto Baek Periode 2021-2025.

2. Tidak menjadi pengurus dan/atau Anggota Partai lain

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun, dan bilamana dikemudian hari terbukti ada keterangan yang tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut diatas, saya bersedia diproses sesuai hukum/ketentuan yang berlaku.

Dibuat di Huta Nauli

Tanggal 31 Mei 2021

Yang menyatakan

Materai
10.000

TUTI ANNORA. Sp.d