SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan surat edaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera barat
Nomor : 0443/4189/P2P/IX/2021 tentang pelaksanaan gebyar vaksinasi Covid-19 bagi
remaja, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :

Umur :

Suku :

Pekerjaan :

Alamat :

No Hp :

Adalah orang tua/wali dari siswa/I SMAN 2 Ranah Batahan

Nama :

Kelas :

Alamat :

Menyatakan untuk

Mengizinkan

Tidak Mengizinkan

Jika tidak mengizinkan alasannya supaya diterangkan

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Selain itu, saya sebagai Orang Tua/ Wali bersedia menghubungi Puskesmas terdekat untuk
mencarikan solusi / jalan keluar tentang penyelenggaraan vaksin ini.

Demikianlah suret pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

...............................,..............................2021

Orang Tua/Wali

(.....................................)