LAPORAN TOTURIAL KLINIK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Gadar

Preseptor Akademik : Zaqyyah Huzaifah , Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh :

1. Rahmadianoor : 2014901210136
2. Nida Nurjannah : 2014901210124
3. Febriyanti Rizqa Sari : 2014901210107
4. Akhmad Fahriyadi : 2014901210100
5. Nurjanah : 2014901210131
6. Hasna Mubarak : 2014901210109

PROGRAM KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2021
 TUTORIAL KLINIK SESI 1

Tanggal pengkajian              : 21 Oktober 2021

Jam : 08.30 wita

I. DATA DEMOGRAFI
Biodata
-     Nama   ( inisial )  : Tn. S
-     Usia / tanggal lahir : 52 Tahun
-     Jenis kelamin : Laki-laki
-     Alamat : Jl. Veteran
-     Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia
-     Status pernikahan : Menikah
-     Agama / keyakinan : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
-     Diagnosa medik : KAD + Diabetic Food
- No Rekam Medis :-
- Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2021

SKENARIO KASUS

Tn. S berusia 52 tahun, masuk ruang ICU tanggal 21 Oktober 2021 Jam 06.00 Wita
jenis kelamin laki-laki, saat dilakukan pengkajian klien mengalami penurunan
kesadaran, keluarga klien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit sudah
mengeluh badan terasa lemas dan kepala pusing. Di kaki klien ada luka tapi baru
sadar 3 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Kemudian malam sebelum masuk
rumah sakit sekitar jam 22.00 klien tiba-tiba mendadak mengalami penurunan
kesadaran, dan keluarga langsung membawa klien ke IGD RSSS. Pada riwayat
penyakit dahulu keluarga klien mengatakan klien ada penyakit DM yang diketahui
sudah ± 5 tahun dan mengkonsumsi obat metformin namun tidak teratur. Pada
pengkajian fisik, terdapat 2 luka di telapak kaki kanan, luka tampak lembab dan
merah, terdapat jaringan nekrotik dan lemak. TTV : TD : 101/65 mmHg, RR: 23
x/menit, HR: 120x/menit, T:37,8oC, SPO2. Kesadaran : samnolen, GCS Eye : 2
Motorik : 5 Verbal : 1, skala aktivitas 4 (sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan)
Data penunjang
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gula Darah Sewaktu
1. GDS jam 00.30 HIGH <200
2. GDS jam 03.00 460 <200
3. GDS jam 05.00 203 <200
4. GDS jam 10.00 277 <200
5. GDS jam 12.00 189 <200
 PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW LEARNING
ISSUE
Data subjektif: Ketidakstabila Terlampir 1. Data 1. Mikro-
1. Apakah yang dimaksud dengan istilah resistensi
 Klien mengalami penurunan n kadar Penunjang, makropati
glukosa darah insulin dan mengapa bisa terjadi ?
kesadaran hasil lab vaskular dari
 Keluarga klien mengatakan b.d resistensi Jawab :
hemoglobin pembuluh
insulin
sebelum masuk rumah sakit ,leukosit, Resistensi insulin adalah kondisi yang menandakan darah pada
klien sering mengeluh eritrosit ? bahwa tubuh tidak lagi dapat merespons kerja DM
badannya terasa lemas, dan 2. Pengkajian insulin sebagaimana mestinya alias kebal dan 2. Kenapa bisa
pusing. luka, ukuran ? terhadap insulin. Umumnya, hal ini rentan terjadi sampai terjadi
 Keluarga klien juga kedalaman ? pada orang yang mengalami kelebihan berat badan KAD
mengatakan klien sudah ± 5 3. Riwayat atau obesitas. Kondisi ini merupakan salah satu (Ketoasidosis
tahun menderita DM dan penyakit faktor yang meningkatkan risiko Anda mengalami diabetikum)
mengkonsumsi obat keluarga diabetes melitus, khususnya tipe 2. Hormon insulin pada penderita
metformin namun tidak 4. Tanda-tanda diperlukan untuk membantu glukosa masuk ke sel- DM
teratur infeksi pada sel tubuh untuk dipecah menjadi energi. Saat tubuh 3. Bagaimana
luka ? tak lagi sensitif dengan keberadaan insulin, glukosa vaksinasi
\Data Objektif: tak bisa masuk ke sel tubuh untuk dipecah menjadi covid-19 pada
 Klien tampak lemah terbaring energi sehingga akhirnya tetap berada di dalam pendeirta DM
ditempat tidur aliran darah. Akibatnya, gula darah Anda pun
 Kesadaran : samnolen, GCS tinggi (hiperglikemia).
Eye : 2 Motorik : 5 Verbal : 1
 Skala Aktivitas 4 : Sangat
tergantung dan tidak dapat 2. Penyebab penderita DM udah lama, tiba-tiba ge
melakukan atau berpartisipasi drop hilang kesadaran, terus apakah ada
dalam perawatan pencegahannya ?
 Kadar GDS : Tgl 21-10-2021 Jawab :
Jam 00.30 WITA : HIGH
Jam 03.00 WITA : 460 Penyebab penurunan kesadaran yang dialami
Jam 05.00 WITA : 203 pasien berhubungan dengan kadar gula darahnya.
Jam 10.00 WITA : 277 Jika kadar gula darah tidak terkendali baik, kadar
 Jam 12.00 WITA : 189
Data subjektif:
Keluarga klien mengatakan, klien
ada 2 luka terbuka di telapak kaki
dan selam dirumah tidak
dilakukan
Data Objektif:
 Tampak ulkus pada kaki
kanan
 Luka tampak lembab dan
merah, terdapat jaringan
nekrotik dan lemak
Faktor risiko
 Ada 2 luka di telapak kaki
kanan, klien dan keluarga
baru sadar 3 hari yang lalu
ada luka tersebut
 luka tampak lembab dan
merah, terdapat jaringan
nekrotik dan lemak.
 T : 37,8oC
gula darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan
Kerusakan
penurunan kesadaran, suatu kondisi yang dikenal
integritas kulit
dengan ketoasidosis diabetik. Begitu pula dengan
kadar gula darah yang rendah, juga dapat
menyebabkan penurunan kesadaran, biasanya
berkaitan dengan efek samping obat. Kondisi
penurunan kesadaran ini tidak selalu bisa dicegah
tetapi pastikan penderita mendapatkan penanganan
segera jika gejala tersebut muncul.
3. Jika sesorang sudah lama menderita Diabetes
apakah benar bisa menyebabkan stroke?
Risiko infeksi Jawab :
Diabetes dapat menyebabkan stroke jika gula darah
tidak terkontrol dengan baik. Kadar gula darah
yang terlalu tinggi dalam darah dapat
menyebabkan terbentuknya sumbatan dan deposit
lemak di pembuluh darah. Ketika pembuluh darah
tersumbat, suplai oksigen dan darah ke otak akan
terganggu sehingga terjadilah penyakit stroke.
Risiko terjadinya penyakit stroke akan semakin
meningkat jika penderita sudah berusia di atas 50
tahun, memiliki kebiasaan merokok dan
mengonsumsi minuman beralkohol, jarang
berolahraga, mengalami obesitas, serta memiliki
riwayat penyakit jantung atau hipertensi.
4. Alasan seseorang penderita DM yang sudah
mengalami luka kaki kenapa sering luka yang
diderita tidak sembuh dan makin bertambah besar ?
Jawab :
a. Luka yang diderita tidak sembuh karena
kurangnya dan lambatnya pasokan aliran darah
ke jaringan perifer.
b. Merupakan salah satu komplikasi bagi orang
yang terkena diabetes mellitus yaitu berupa
macroangiopati.
c. Luka tambah besar karena glukosa meningkat
dan bakteri menyukai glukosa sebagai
makanannya.

5. Kenapa penderita DM tidak terkontrol tidak

diberikan vaksin sinovac. Karena beredar informasi
bahwa penderita DM tidak terkontrol tidak
diperbolehkan menerima vaksin covid-19 ?
Jawab :
Alasannya memang belum diterangkan secara
jelas, namun secara umum, ini kemungkinan besar
lebih sebagai pertimbangan keamanan pasien.
Karena orang dengan penyakit DM yang tidak
terkontrol, dalam kondisi normal kesehariannya
saja sudah rentan untuk sewaktu-waktu mengalami
komplikasi atas kondisinya, sehingga bila ingin
diberikan vaksin, perlu penelitian yang lebih
mendalam lagi untuk memastikan bahwa vaksin
tersebut aman juga bagi orang-orang dengan
kondisi tersebut.
Risiko infeksi
INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Ketidakstabilan kadar Kontrol hiperglikemi Manajemen hiperglikemi
glukosa darah b.d resistensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor tanda gejala hiperglikemi
insulin diharapkan kadar glukosa darah dapat dikontrol 2. Monitor kadar glukosa darah
Kriteria hasil: 3. Berikan asupan cairan oral
1. Melaporkan bahwa kadar glukosa darah dibawah <200 4. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
2. Klien tidak mengeluh lemas dan sakit kepala olahraga
5. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
rutin
6. Kolaborasi pemberian injeksi insulin
2. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pressure Management
kerusakan integritas kulit pasien teratasi. 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Kriteria hasil : yang longgar
1. Tidak ada luka / lesi pada kulit 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
2. perfusi jaringan baik 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan kering
mencegah terjadinya cedera berulang 4. Mobilisasi pasien tiap dua jam sekali
4. menunjukkan proses penyembuhan luka 5. Observasi luka, lokasi, dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik
6. Lakukan perawatan luka dengan steril
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak Infection control
terjadi infeksi. 1. Monitor tanda-tanda vital
Kriteria hasil : 2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (rubor, dolor, 3. Bersihkan lingkungan sekitar
kalor, tomur dan fungsio laesa). tempat tidur pasien
2. Keluarga dan klien memahami cara perawatan luka kaki 4. Instruksikan pada keluarga untuk
diabetik mencuci tangan sebelum dan sesudah
perawatan pasien serta menjaga kebersihan luka
5. Tingkatkan intake nutrisi tinggi
protein
6. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik