LAPORAN TOTURIAL KLINIK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Gadar

Preseptor Akademik : Zaqyyah Huzaifah , Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh :

1. Rahmadianoor : 2014901210136
2. Nida Nurjannah : 2014901210124
3. Febriyanti Rizqa Sari : 2014901210107
4. Akhmad Fahriyadi : 2014901210100
5. Nurjanah : 2014901210131
6. Hasna Mubarak : 2014901210109

PROGRAM KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2021
 TUTORIAL KLINIK SESI 1

Tanggal pengkajian              : 21 Oktober 2021

Jam : 08.30 wita

I. DATA DEMOGRAFI
Biodata
-     Nama   ( inisial )  : Tn. S
-     Usia / tanggal lahir : 52 Tahun
-     Jenis kelamin : Laki-laki
-     Alamat : Jl. Veteran
-     Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia
-     Status pernikahan : Menikah
-     Agama / keyakinan : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
-     Diagnosa medik : KAD + Diabetic Food
- No Rekam Medis :-
- Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2021

SKENARIO KASUS

Tn. S berusia 52 tahun, masuk ruang ICU tanggal 21 Oktober 2021 Jam 06.00 Wita
jenis kelamin laki-laki, saat dilakukan pengkajian klien mengalami penurunan
kesadaran, keluarga klien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit sudah
mengeluh badan terasa lemas dan kepala pusing. Di kaki klien ada luka tapi baru
sadar 3 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Kemudian malam sebelum masuk
rumah sakit sekitar jam 22.00 klien tiba-tiba mendadak mengalami penurunan
kesadaran, dan keluarga langsung membawa klien ke IGD RSSS. Pada riwayat
penyakit dahulu keluarga klien mengatakan klien ada penyakit DM yang diketahui
sudah ± 5 tahun dan mengkonsumsi obat metformin namun tidak teratur. Pada
pengkajian fisik, terdapat 2 luka di telapak kaki kanan, luka tampak lembab dan
merah, terdapat jaringan nekrotik dan lemak. TTV : TD : 101/65 mmHg, RR: 23
x/menit, HR: 120x/menit, T:37,8oC, SPO2. Kesadaran : samnolen, GCS Eye : 2
Motorik : 5 Verbal : 1, skala aktivitas 4 (sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan)
Data penunjang
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gula Darah Sewaktu
1. GDS jam 00.30 HIGH <200
2. GDS jam 03.00 460 <200
3. GDS jam 05.00 203 <200
4. GDS jam 10.00 277 <200
5. GDS jam 12.00 189 <200
 PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW LEARNING
ISSUE
Data subjektif: Ketidakstabila Terlampir 1. Data Tuliskan topik-
 Klien mengalami penurunan n kadar Penunjang, topik atau area
kesadaran glukosa darah hasil lab keilmuan yang
 Keluarga klien mengatakan b.d resistensi hemoglobin diperlukan untuk
insulin ,leukosit, memecahkan
sebelum masuk rumah sakit eritrosit ? kasus tersebut
klien sering mengeluh 2. Pengkajian dengan bantuan
badannya terasa lemas, dan luka, ukuran ? preseptor
pusing. kedalaman ?
 Keluarga klien juga 3. Tanda-tanda
mengatakan klien sudah ± 5 infeksi pada
luka ?
tahun menderita DM dan
4. Riwayat
mengkonsumsi obat penyakit
metformin namun tidak keluarga
teratur

Data Objektif:
 Klien tampak lemah terbaring
ditempat tidur
 Kesadaran : samnolen, GCS
Eye : 2 Motorik : 5 Verbal : 1
 Skala Aktivitas 4 : Sangat
tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan
 Kadar GDS : Tgl 21-10-2021
Jam 00.30 WITA : HIGH
Jam 03.00 WITA : 460
Jam 05.00 WITA : 203
Jam 10.00 WITA : 277
 Jam 12.00 WITA : 189
Data subjektif: Kerusakan
Keluarga klien mengatakan, klien integritas kulit
ada 2 luka terbuka di telapak kaki
dan selam dirumah tidak
dilakukan

Data Objektif:
 Tampak ulkus pada kaki
kanan
 Luka tampak lembab dan
merah, terdapat jaringan
nekrotik dan lemak

Faktor risiko Risiko infeksi

 Ada 2 luka di telapak kaki
kanan, klien dan keluarga
baru sadar 3 hari yang lalu
ada luka tersebut
 luka tampak lembab dan
merah, terdapat jaringan
nekrotik dan lemak.
 T : 37,8oC
 TUTORIAL KLINIK SESI II

TAHAP 7: PROBLEM SOLVING

INTERVENSI