JUKNIS FORM PENUNDAAN KELAMBATAN PELAYANAN

1. Nama, tanggal lahir dan No RM: diisi sesuai identitas pasien

2. Biodata (nama alamat, pekerjaan, jenis kelamin, umur dan telpon) diisi biodata penanggung
jawab pasien
3. Biodata (Nama,No RM, Alamat jenis kelamin)
4. Hubungan dengan pasien: memilih hubungan penanggung jawab dengan pasien
5. Mengisi jenis pelayanan yang mengalami penundaan dan pelayanan
6. Mengisi alasan terjadinya penundaan dan kelambatan
7. Tanda tangan oleh perawat, Saksi dan pasien atau wali
8. Paragraf ke dua digunakan bila terjadi penundaan pelayanan sebelum pasien datang (poli
rawat jalan)
9. Nama Petugas: petugas yang menghubungi pasien
10. Tanggal dan jam: waktu saat menguhubungi
11. No HP : no Hp pasien yang dihubungi
12. Nama pasien : nama pasien yang dihubungi
13. Penundaan pelayanan: jenis penundaan pelayanan yang terjadi