DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

LEMBAR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tatang Saprudin

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal lahir : 04 September 1965

Alamat : Kp. Cipeuyeum RT 01 / RW 01, Desa. Mekarwangi, Kec. Haurwangi, Kab. Cianjur

No. HP : 081912002200

Menyatakan dengan sesungguhnya dari diri saya sendiri /*orang tua/ *suami/ *istri/*anak/*wali dari :

Nama : Tatang Saprudin

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal lahir : 04 September 1965

Alamat : Kp. Cipeuyeum RT 01 / RW 01, Desa. Mekarwangi, Kec. Haurwangi, Kab. Cianjur

No. HP : 081912002200

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:

............................................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Bandung, 02 November 2021

Dokter Gigi Muda yang Merawat Yang membuat pernyataan

(Talita Varianty Rahmah) (Tatang Saprudin)

Saksi

(……………………………………….)