Lampiran : Tiga lembar Form: Akd.11/UN62.

12
Hal : Permohonan Izin Kerja Praktik

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas Teknik Industri
UPN “Veteran” Yogyakarta

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : Batsya Ridha Imara

NPM : 121170051
jurusan : Teknik Kimia/Teknik Industri/Teknik Informatika*)
program studi : Teknik Kimia/Teknik Industri/Teknik Informatika*)
program : Diploma Tiga/Sarjana/Magister*)
Capaian SKS : 122
IPK : 3,52
dengan ini mengajukan permohonan kepada Wakil Dekan Bidang Akademik Fakultas Teknik
Industri untuk berkenan memberikan izin dan menerbitkan surat permohonan izin kerja praktik
kepada,

pimpinan : Kepala/Direktur/Ketua/Lain-lain sebutkan SDM

nama instansi : PT. PETROKIMIA GRESIK JAWA TIMUR
alamat instansi : Jl. Jenderal Ahmad Yani, Ngipik, Karangpoh, Kec. Gresik, Kabupaten
Gresik, Jawa Timur 61118
tanggal pelaksanaan : 8 Februari 2021 – 8 Maret 2021

Bersama ini dilampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku;
2. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) yang masih berlaku dan telah dilegalisasi atau
Surat Pernyataan Pengambilan Kerja Praktik; dan
3. Transkrip Akademik Sementara.

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 7 Januari 2021

Mengetahui,

Dosen Wali Hormat Saya,

Ir. Purwo Subagyo M.T. Batsya Ridha Imara

NIP/NIK 19561212 199203 1 001 NPM 121170051

Menyetujui,

Ketua Jurusan

Dr. Adi Ilcham, S.T., M.T.

NIP/NIK 271069601261
*) Coret yang tidak perlu