1

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Ny. S DENGAN ATRESIA ANI DI

RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT ROEMANI

MUHAMMADIYAH SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2014

Jam : 07.00 WIB

Tempat Pengkajian : Perinatologi

A. PENGKAJIAN DATA

1. DATA SUBJEKTIF

a. Identitas bayi

Nama bayi : bayi Ny.S

No Register 368095

Tanggal lahir : 27 Juni 2014

Jenis Kelamin : Laki-laki

b. Identitas penanggung jawab

Nama ibu : Ny. S

Umur : 45 tahun
 Agama : Islam

Suku : Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Piji Rt 01/06 Dawe Kudus

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 53 tahun

Agama : Islam

Suku : Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Piji Rt 01/06 Dawe Kudus

c. Keluhan utama: Ibu mengatakan bayinya tidak BAB selama 2 hari.

d. Riwayat Antenatal

1) Ibu mengatakan bahwa usianya 45 tahun.

2) Ibu mengatakan menikah umur 17 tahun dengan suami umur 20

tahun lamanya menikah 28 tahun.

3) Ibu mengatakan GV PV A0 Umur kehamilan 37 minggu.

4) HPHT : 11 November 2013

5) HPL : 18 Juli 2014

6) Riwayat ANC : Tidak teratur, 3 kali, di bidan

7) Imunisasi TT : 1 kali di bidan

8) Kenaikan BB selama hamil : 7 kg

9) Keluhan saat hamil TM I : Tidak ada keluhan

TM II : Tidak ada keluhan

TM III : Gerakan janin mulai berkurang

10) Kelainan/komplikasi selama kehamilan :

a) Jantung : Ibu mengatakan tidak punya penyakit

jantung seperti ketika melakukan aktifitas

cepat kelelahan dan berdebar-debar.

b) Diabetes militus : Ibu mengatakan tidak punya penyakit gula

seperti sering minum, sering BAK, dll.

c) Hepatitis : Ibu mengatakan tidak punya penyakit

hepatitis seperti matanya berwarna kuning,

kulitnya berwarna kuning,dll.

d) TBC : Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit

TBC seperti batuk terus menerus bahkan

keluar darah.

e) Trauma : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami

trauma seperti ketika kehamilan ibu pernah

terjatuh, dll.

11) Kebiasaan makan : 3 kali sehari, 1 porsi sedang , nasi, sayuran,

lauk.

12) Obat / jamu : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat

atau jamu selain dari bidan.

 13) Merokok : Ibu mengatakan tidak merokok dan tidak

tahan terhadap asap rokok.

14) Komplikasi ibu : Tidak ada komplikasi

Janin : Gerakan janin kurang sejak umur

kehamilan 33 minggu, frekuensi 6 kali

dalam 12 jam, gerakan janin pertama pada

umur kehamilan 16 minggu.

e. Riwayat Intranatal

Ketuban pecah: Tanggal : 27 Juni 2014

Jam : 15.30 WIB.

Warna : Jernih.

Cara pecah : Ngepyok.

Lahir Tanggal : 27 Juni 2014 di Bidan.

Jam : 17.20 WIB

Jenis persalinan : Spontan pervaginam

Penolong : Bidan

Riwayat persalinan : Ibu mengatakan datang ke RB jam 09.00 WIB

dilakukan VT ada pembukaan 3 cm, kemudian jam

13.00 WIB dilakukan VT ada pembukaan 5 cm, dan

pada jam 15.30 WIB kulit ketuban pecah berwarna

jernih, lalu jam 17.00 WIB pembukaan lengkap.

Lama persalinan : Kala I : 8 jam

Kala II : 20 menit
 Komplikasi : Ibu : Tidak ada komplikasi.

Janin : BBLR, Atresia Ani.

f. Keadaan bayi baru lahir

BB / PB lahir : 2100 gram / 47 cm

Nilai APGAR : 8 / 9 / 10

Tabel 1.1 APGAR SCORE

No Aspek yang dinilai 1 menit 5 menit 10 m3nit 120 menit

1 Warna kulit 2 2 2 2

2 Denyut jantung 2 2 2 2

3 Reflek 1 2 2 2

4 Tonus otot 1 1 2 2

5 Usaha nafas 2 2 2 2

8 8 9 10

Sumber: Data primer dari RS Roemani Semarang, 2014.

Resusitasi : Rangsangan : Dilakukan

Penghisapan lendir :Dilakukan

Ambu bag :Tidak dilakukan

2. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum : Composmentis

2) Tanda-tanda vital : HR :128 x/menit

RR : 52 x/menit

S : 36,5 0C
 3) BB : 2.100 gram

4) Antropometri : PB : 47 cm

LK : 33 cm

LD : 28 cm

LILA : 9 cm

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Bentuk mesosephal, tidak terdapat caput

succedanum, tidak terdapat cephal haematoma,

tidak hidrosefalus, rambut hitam dan

tipis.

2) Mata : Simetris kanan dan kiri, warna sklera tidak kuning,

tidak ada perdarahan subkonjungtiva.

3) Telinga : Simetris, tidak ada serumen.

4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak

terdapat sekret.

5) Mulut : Tidak ada labio palatoskisis, tidak sianosis.

6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak

ada pembesaran vena jugularis.

7) Dada : Simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada.

8) Abdomen : Besar dan tegang.

9) Punggung : Tidak ada spina bifida, tidak ada

mielomeningokel.

10) Genetalia : Kelamin laki-laki, testis sudah turun ke skrotum,

 ada lubang penis.

11) Anus : tidak berlubang

12) Ekstremitas : Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, jari – jari

tangan dan kaki jumlahnya lengkap, tangan kanan

terpasang infus D4.

c. Reflek Moro : Ada sedikit gerakan lengan dan tungkai

terentang seperti terkejut yang seakan-akan

seperti memeluk ketika bayi akan diletakan

ditempat datar (lemah).

Babinsky : Ada sedikit gerakan kaki keatas dan jari-

jari membuka ketika telapak kaki bayi

diusap (lemah).

Rooting : Tidak ada gerakan kepala bayi pada saat

mulut bayi disentuh.

d. Pemeriksaan penunjang :

28 Juni 2014 jam 17.00 WIB

Tabel 2.1

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 16,8 g/dl 14,9-23,7

Eritrosit 4,05 Juta/ul 3,7-6,5
Hematokrit 44,6 % 47,75
Trombosit 714 Juta/ul 150-400
Lekosit 14,1 Juta/ul 10,0-26,0
Netrofil 60,7 % 50-70

Limfosit 2o,7 % 25-40

Monosit 16,6 % 2-8
 Imunologi

Anti HIV Negativ

HBSAG Negativ
Sumber: Data primer RS Roemani Semarang 2014

B. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. S umur 2 hari, jenis kelamin laki-laki dengan Atresia Ani

dan BBLR.

Data Subjektif :

a. Ibu mengatakan melahirkan bayi dengan umur kehamilan 37

minggu jam 17.20 WIB tanggal 27 juni 2014, HPHT: 11

Novembber 2013 lahir dibidan.

b. Ibu mengatakan jenis kelamin bayinya laki-laki.

c. Ibu mengatakan bayinya tidak BAB selama 2 hari.

Data Objektif :

a. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Lemah

BB bayi : 2.000 gram

b. Pemeriksaan fisik:

Abdomen : Besar dan tegang.

Anus : Tidak berlubang.

 2. Masalah

a. Bayi tidak BAB selama 48 jam disertai perut buncit dan

mengeras.

b. Psikologis ibu seperti ibu merasa cemas terhadap bayinya.

3. Kebutuhan

a. Diberikan O2 5 L/menit

b. Berikan nutrisi lewat infus

c. Hangatkan bayi

d. Beri KIE pada ibu tentang kondisi bayinya

C. DIAGNOSA POTENSIAL

1. Perut keras dan membuncit.

2. Fistula

D. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

1. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk tindakan lebih lanjut.

E. RENCANA ASUHAN

Tanggal 29 Juni 2014 di Perinatologi Jam: 07.20 WIB

1. Beritahu ibu tentang keadaan bayinya, bahwa bayinya

mengalami atresia ani yaitu tidak mempunyai lubang anus.

2. Beritahu ibu bahwa bayinya akan segera dilakukan operasi

colostomi pada jam 07.30 WIB.

 3. Memberikan inform consen kepada ibu dan keluarga untuk

persetujuan dilakukan pembedahan colostomi.

4. Kolaborasi dengan dokter anak spesialis bedah dan bedah

anestesi untuk dilakukan pembedahan colostomi.

5. Puasakan bayi sebalum operasi colostomi.

6. Jaga kehangatan tubuh bayi.

7. Monitor infus bayi yaitu infus D4.

8. Observasi KU dan vital sign bayi.

9. Berikan oksigen sesuai kebutuhan bayi.

10. Ganti popok bayi setiap BAK.

11. Perawatan tali pusat dengan menggunakan kassa steril.

12. Antar bayi keruang OK untuk dilakukan operasi colostomi.

F. IMPLEMENTASI

Tanggal 29 Juni 2014 Jam: 07.25 WIB

1. Memberitahu ibu tentang keadaan bayinya, bahwa bayinya

mengalami atresia ani yaitu tidak mempunyai lubang pada anus.

2. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan dilakukan operasi

colostomi pada jam 07.30 WIB.

3. Memberikan inform consen kepada ibu dan keluarga untuk

persetujuan dilakukan pembedahan colostomi.

4. Kolaborasi dengan dokter anak khusus bedah dan bedah anestesi

untuk dilakukan pembedahan colostomi.

 5. Puasakan bayi sebelum dilakukan operasi colostomi.

6. Menjaga kehangatan bayi dengan cara dimasukan dalam

inkubator.

7. Memonitor infus bayi yaitu infus D4 8 tpm.

8. Mengobservasi KU dan vital sign bayi.

9. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan bayi yaitu 5L/menit.

10. Mengganti popok bayi setiap BAK.

11. Merawat tali pusat dengan menggunakan kassa steril.

12. Mengantar pasien ke ruang OK untuk dilakukan pembedahan

colostomi.

G. EVALUASI

Tanggal 29 Juni 2014 Jam: 07.30 WIB

1. Ibu sudah mengetahui keadaan bayinya, bahwa bayinya

mengalami atresia ani yaitu tidak mempunyai lubang anus.

2. Ibu sudah tahu bahwa bayinya akan dilakukan operasi pada jam

07.30 WIB.

3. Inform consen sudah disetujui oleh ibu dan keluarga.

4. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter anak khusus bedah

dan bedah anestasi untuk dilakukan pembedahan colostomi.

5. Bayi sudah dipuasakan.

6. Bayi sudah terjaga kehangatanya dengan cara memasukan

dalam inkubator.
7. Terpasang infus D4 8 tpm.

8. KU bayi sadar penuh, pernafasan 52x/menit,denyut jantung

128x/menit, dan suhu 36,50c.

9. Oksigen sudah diberikan sesuai kebutuhan bayi yaitu 5 L/menit.

10. Popok sudah diganti setiap bayi BAK.

11. Sudah dilakukan perawatan tali pusat dengan mengguanakan

kassa steril.

12. Bayi sudah diantar ke ruang OK.

 CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal : 29 Juni 2014

Jam : 09.30 WIB

Tempat : Perinatologi

S: SUBYEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya sudah dilakukan operasi colostomi.

2. Ibu mengatakan keadaan bayinya lemah.

3. Ibu mengatakan bayinya pucat.

O: OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : lemah

Tanda-tanda vital :

RR : 59 x/menit

HR : 132 x/menit

S : 36,5oC

BB sekarang : 2.000 gram.

2. Pemeriksaan khusus obstetrik.

a. Inspeksi

Abdomen :colostomi tampak kemerahan dan keluar cairan.

 b. Palpasi

Abdomen : teraba keras dan tegang.

A: ASSESMENT

Bayi Ny.S umur 2 hari, jenis kelamin laki-laki dengan atresia ani dan

BBLR.

P: PLANNING Jam: 09.40 WIB

1. Memberitahu keluarga tentang kondisi bayinya.

Evaluasi: Keluarga sudah mengetahui keadaan bayinya yang

membutuhkan perawatan intensif.

2. Mengobservasi keadaan umum bayi TTV meliputi nadi, suhu, dan

pernafasan.

Evaluasi: KU : lemah

HR : 132 x/menit.

RR : 53 x/menit.

S : 37,70c

3. Menjaga kehangatan bayi.

Evaluasi: Bayi sudah dijaga kehangatanya yaitu dengan memantau suhu

inkubator.

4. Merawat bekas luka operasi colostomi.

Evaluasi: bekas luka colostomi sudah dirawat.

5. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan bayi.

Evaluasi: bayi sudah diberikan oksigen 5 L/menit.

6. Menjaga personal hygiene bayi dengan mengganti popok apabila bayi

BAK.

Evaluasi: bayi sudah diganti popok apabila bayi BAK.

7. Melakukan kolaborasi dan memberikan terapy sesuai advis dokter yaitu

memberikan susu formula sedikit-sedikit pada bayi dan memberikan

injeksi combicef 2x100 mg setiap jam 5 pagi dan jam 5 sore.

Evaluasi: Sudah dilakukan tindakan kolaborasi dan diberikan terapy sesuai

advis dokter yaitu injeksi combicef 2x100 mg setip jam 5 pagi dan jam 5

sore secara IV.

 CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : 30 Juni 2014

Jam : 09.05 WIB

Tempat : diruang perinatologi

S: SUBYEKTIF

1. Ibu mengatakan kondisi bayinya lemah.

2. Ibu mengatakan bayinya pucat.

O: OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : lemah

Tanda-tanda vital :

RR : 33 x/menit

HR : 152 x/menit

S : 36,8 oC

BB sekarang : 1.900 gram

2. Pemeriksaan khusus obstetrik

a. Inspeksi

Abdomen : kolostomi tampak keluar cairan.

b. Palpasi

Abdomen : teraba keras dan tegang.

A: ASSESMENT

Bayi Ny.S umur 3 hari, jenis kelamin laki-laki dengan atresia ani dan

BBLR.

P: PLANNING Jam: 09.10 WIB

1. Mengobservasi KU dan vital sign bayi.

Evaluasi: KU : lemah

HR : 131 x/menit

RR : 33 x/menit

S : 36,8 oC

2. Mengatur posisi bayi dengan benar untuk menjaga jalan nafas yaitu kepala

bayi lurus dan leher sedikit ekstensi dan diganjal.

Evaluasi: Bayi sudah diposisikan senyaman mungkin agar mudah untuk

bernafas.

3. Memantau pemberian oksigen.

Evaluasi: Bayi sudah diberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan yaitu 5

L/menit.

4. Memantau suhu badan bayi.

Evaluasi: suhu badan bayi masih tetap stabil yaitu 36,80c.

5. Menjaga kehangatan bayi dengan cara memantau suhu dalam inkubator.

Evaluasi: Bayi sudah dijaga kehangatanya didalam inkubator.

6. Mengganti popok bayi pada waktu bayi BAK dan sewaktu dimandikan.

Evaluasi: Popok bayi sudah diganti setiap bayi BAK dan sewaktu

dimandikan.

7. Memberikan susu formula sedikit-sedikit kepada bayi sesuai advis dokter.

Evaluasi: bayi sudah diberikan sedikit susu formula kepada bayi sesuai

advis dokter.

8. Memonitor infus bayi yaitu D4 8 tpm.

Evaluasi: terpasang infus D4 8 tpm.

9. Memberikan terapi sesuai advice dokter combicef 2x100 mg.

Evaluasi:

Jam 05.00 WIB Sudah dberikan injeksi combicef 100 mg secara IV.
 CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal : 30 Juni 20134

Jam : 16.00 WIB

Tempat : di ruang perinatologi

SUBYEKTIF

1. Ibu mengatakan kondisi bayinya semakin memburuk.

2. Ibu mengatakan bayinya dalam kondisi koma.

OBYEKTIF

1. KU : koma

Tanda – tanda vital:

HR : 111 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 28 x/menit

BB : 1.900 gram

2. Pemeriksaan khusus obstetrik

a. Inspeksi

Kulit : sianosis.

Abdomen : kolostomi keluar cairan

b. Palpasi

Abdomen : teraba keras dan tegang.

ASSESMENT

Bayi Ny.S umur 3 hari jenis kelamin laki-laki dengan atresia ani dan

BBLR.

PLANNING: Jam: 16.05 WIB

1. Mengobservasi KU dan vital sign.

Evaluasi: KU : koma

HR : 110 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 19 x/menit

2. Mengobservasi oksigenasi bayi.

Evaluasi: Oksigen 6 L/menit.

5. Mengganti popok bayi jika bayi BAK.

Evaluasi: Popok bayi diganti jika bayi BAK.

6. Merawat luka bekas operasi kolostomi.

Evaluasi: luka bekas operasi kolostomi terlihat keluar cairan.

7. Memonitor infus pada bayi D4 8 tpm.

Evaluasi: Terpasang infus D4 8 tpm.

8. Memberikan susu formula melalui sonde yaitu 10 cc/jam.

Evaluasi: bayi sudah diberikan susu formula melalui sonde 10 cc/jam

 CATATAN PERKEMBANGAN IV

Tanggal : 30 Juni 2013

Jam : 17.00 WIB

Tempat : di ruang perinatologi

SUBYEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya sudah meninggal.

2. Ibu mengatakan bayinya segera ingin dibawa pulang.

OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

KU :-

Tanda – tanda vital:

S :-

HR : tidak ada

RR : tidak ada

2. Pemeriksaan khusus obstetrik

a. Inspeksi

Muka : pucat

Hidung : tidak lagi ada nafas

Abdomen : kolostomi keluar cairan.

Kulit : sianosis.
 Ekstremitas : tidak ada gerakan.

b. Palpasi

Abdomen : teraba keras dan tegang.

ASSESMENT

Bayi Ny.S umur 3 hari, jenis kelamin laki-laki dengan atresia ani dan

BBLR sudah dinyatakan meninggal oleh dokter jam 17.00 WIB.

PLANNING Jam: 17.10 WIB

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa bayinya sudah meninggal.

Evaluasi: ibu dan keluarga sudah ikhlas dengan kondisi bayinya sekarang.

2. Melepas semua alat yang melekat pada tubuh jenazah.

Evaluasi: semua alat sudah terlepas.

3. Melakukan perawatan jenazah.

Evaluasi: sudah dilakukan perawatan jenazah yaitu lubang hidung dan

mulut sudah diberi kapas,tangan dan kaki sudah diikat, dan sudah dikafani.

4. Menunggu 2 jam setelah dinyatakan meninggal.

Evaluasi: jenazah sudah ditunggu selama 2 jam dan telah dinyatakan

meninggal.

5. Memanggil petugas jenazah untuk dibawa ke kamar mayat.

Evaluasi: petugas jenazah sudah dipanggil.

6. Mengantar jenazah kekamar mayat.

Evaluasi: jenazah sudah dikamar mayat.

7. Memberikan surat keterangan kematian kepada keluarga.

Evaluasi: sudah diberikan surat keterangan kematian.

8. Setelah administrasi selesai, membawa jenazah ke ambulance untuk segera

dipulangkan.

Evaluasi: jenazah sudah dipulangkan.