SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NPM/NIS :
No. KTP :
Program Studi :
Fakultas :
Status* : 1. Dosen
2. Mahasiswa
3. Alumni
Alamat Lengkap :

Tempat Bekerja** :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditugaskan menjadi tenaga

sukarelawan dalam penanggulangan COVID-19 di wilayah Kabupaten Karawang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui: Karawang, Juli 2021

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ) ( )

Keterangan:
* Pilih salah satu
** Diisi apabila relawan sudah bekerja